Krankheitsrückfall nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation - eine Analyse von Risikofaktoren und Outcome
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Die Intention dieser Arbeit war eine retrospektive Betrachtung mit deskriptiver und
statistischer Auswertung der einzelnen Risikofaktoren auf die Zeitspanne zwischen
Transplantation und Rezidiv sowie auf die Verläufe nach dem Rezidiv. Unter
Einbezug dieser Risikofaktoren war eine Evaluation der einzelnen Therapieoptionen
bezüglich ihres Outcomes für den Patienten möglich, sodass die Entscheidung für
eine spezifische Therapie vereinfacht werden soll.
Von der Gesamtpatientenpopulation von 911 Personen, welche im Zeitraum von
1993 – 2014 an der Universitätsmedizin Mainz eine allogene
Stammzelltransplantation erhielten, erlitten 127 Patienten ein Rezidiv. Alle Patienten
erhielten eine regelmäßige lebenslange Nachsorge in der Transplantationsambulanz
und wurden im Rahmen eines möglichen Rezidivs vor Ort behandelt. 100 dieser
Patienten wurden bei vollständig vorliegender Datenlage in diese Studie
eingeschlossen. Es erfolgte eine retrospektive Analyse des Einflusses möglicher
Risikofaktoren auf den weiteren Verlauf. Zusätzlich wurden die Erfolgsaussichten der
einzelnen Therapieoptionen im Rezidiv bezüglich ihres Outcomes erarbeitet.
Es wurden mögliche personenbezogene Einflussgrößen (Geschlecht, Alter bei
Transplantation), mögliche krankheitsassoziierte Einflussgrößen (genetisches und
molekulares Risikoprofil, Remissionsstatus vor Transplantation, vorangegangene autologe Transplantation) und transplantationsassoziierte Einflussgrößen
(Stammzellquelle, HLA-Kompatibilität, Art der Konditionierungstherapie) untersucht.
Für diese möglichen Einflussgrößen ergab die statistische Analyse nur einen
signifikanten Unterschied in der Gesamtüberlebenszeit für Personen mit einem
bestimmten Alter oder Remissionsstatus bei Transplantation. Es zeigte sich ein
annähernd signifikanter Vorteil eines jüngeren Alters (< 40Jahre) im Rahmen des
Gesamtüberlebens, währenddessen das progressionsfreie Überleben nicht
signifikant beeinflusst wurde. Der mögliche, mit steigendem Alter vermehrte
Gebrauch einer intensitätsreduzierten Konditionierung - mit erhöhtem Rezidivrisiko
und somit erhöhter Mortalität - könnte einen Selektionsvorteil hervorrufen und sollte
bei dieser Betrachtung nicht außer Acht gelassen werden. Die Untersuchung des
Remissionsstatus vor Transplantation erbrachte ein signifikant kürzeres
Gesamtüberleben für eine refraktäre Erkrankung bei Transplantation im Vergleich zur
Transplantation in erster oder zweiter Komplettremission. Das Geschlecht, das
genetische oder molekulare Risikoprofil, eine vorangegangene autologe
Transplantation, sowie die transplantationsassoziierten Einflussgrößen erbrachten
keine signifikanten Überlebensvor- oder -nachteile im Rezidiv.
Die Untersuchung der Zeitspanne zwischen Transplantation und Rezidiv ergab einen
hochsignifikanten prognostischen Wert mit deutlicher Verlängerung der
progressionsfreien und der Gesamtüberlebenszeit bei einem Rezidiv nach mehr als 2
Jahren im Vergleich zu einem Frührezidiv nach weniger als 100 Tagen nach
Transplantation. Die Zeitspanne selbst wurde nachgewiesen signifikant durch die
Wahl der Konditionierungsintensität (MAC>RIC), sowie durch das Alter (unter 40
Jahre>über 65 Jahre) beeinflusst.
Weiterhin waren als unabhängige Prognosefaktoren eine mögliche DLI-Gabe und
das Auftreten einer GvHD durch Verstärkung des GvL-Effekts mit einem besseren
Gesamtüberleben assoziiert.
Nach Betrachtung dieser vorangegangenen Einflussgrößen wurden die
Erfolgsaussichten bezüglich des Überlebens zwischen den einzelnen folgenden
Therapiemöglichkeiten ermittelt. Es wurde unterschieden zwischen rein palliativen
Maßnahmen, Bestrahlung, Chemotherapie mit oder ohne zusätzliche DLI-Gabe und
einer zweiten Transplantation. Das Gesamtüberleben und das progressionsfreie
Überleben wurden signifikant durch die gewählte Therapiemethode beeinflusst. So
zeigte sich eine Verlängerung der Überlebenszeiten bei einer zweiten
Transplantation, einer Kombination aus Chemotherapie mit DLI-Gabe im Vergleich
zur alleinigen Chemotherapie, und einem Tyrosinkinaseinhibitor (unter Beachtung
der geringen Fallzahl und der Selektion durch die notwendig vorliegende FLT3-ITD oder bcr-abl-Mutation). Das schlechteste Überleben zeigte sich unter einer
Bestrahlung oder einer rein palliativen Therapie. Der Vergleich der therapiebedingten
Mortalität gestaltete sich bei geringer Fallzahl schwierig.
Die Ergebnisse dieser Arbeit spiegeln den Stellenwert einer zellbasierten
Immuntherapie bei Rezidiv, im Rahmen einer zweiten Transplantation oder einer
Kombinationstherapie mit DLI-Gabe, wider, um ein verbessertes Überleben zu
gewährleisten. Bestimmte vorangegangene Einflussfaktoren, Komorbiditäten und der
Allgemeinzustand des Patienten im Rezidiv sollten in diese Entscheidung mit
einfließen.