Untersuchungen zur Verordnung, Herstellung und Anwendung von Mischinfusionslösungen zur parenteralen Ernährung bei kritisch kranken Patienten
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Applikationsfertige Mischinfusionslösungen von Makro- und Mikronährstoffen spielen eine wichtige Rolle bei der Ernährungstherapie von kritisch kranken Patienten, die nicht mit industriell-hergestellten Standardprodukten ernährt werden können. Die Herstellung von patientenindividuellen Mischinfusionslösungen kann als rezepturmäßige Zubereitung in der Krankenhausapotheke unter Berücksichtigung der Kompatibilität und Stabilität der Makround Mikronährstoffe erfolgen. Im Rahmen einer defekturmäßigen Herstellung können Mischinfusionslösungen in standardisierter Zusammensetzung für die parenterale Ernährung chargenmäßig in der Apotheke zubereitet werden.
Ein Spezifikum der aseptischen Herstellung von PN-Produkten ist der Einsatz von Mischinfusionsgeräten (ACD) auch in Kombination mit einer Verordnungs- und Herstellungssoftware. Um eine bessere Transparenz zu schaffen, wurden relevante Informationen zu den in Deutschland verfügbaren ACDs sowie Verordnungs- und Herstellungsprogrammen zusammengestellt. Bei einer bundesweiten Statuserhebung zur Zubereitung von Mischinfusionen zur parenteralen Ernährung wurde deutlich, dass die Prozesse zur Verordnung, Herstellung und Applikation von parenteraler Ernährung in den deutschen Krankenhäusern und Krankenhausapotheken stark variieren. Standardisierte Vorgehensweisen und Prozessoptimierungen bei der Herstellung werden von verantwortlichen Apothekern dringend angestrebt.
Im Rahmen dieser Arbeit wurden Methoden evaluiert, mit denen die Dosiergenauigkeit des Baxter ACD Exactamix (EM2400) mit integrierter Peristaltikpumpe ermittelt werden kann. Eine Recherche ergab, dass es in Deutschland keine Regularien hierzu gibt, so dass die USP Monographie <797> als Basis genutzt wurde. Zunächst wurde die quantitative Bestimmung ausgewählter Bestandteile der PN-Produkte nach der Zubereitung mit dem EM2400 durch ein externes Labor evaluiert. Diese Methode erwies sich als kosten- und zeitintensiv sowie nicht geeignet, da nicht alle Bestandteile einer typischen mit dem Compounder hergestellten Mischinfusionslösung von dem externen Labor bestimmt werden konnten. Die anschließend entwickelte substraktive Massendifferenzmethode erwies sich zur Kontrolle der Dosiergenauigkeit des EM2400 als geeignet und praktikabel. Bei dieser Methode wird eine typische Testrezeptur automatisch hergestellt, für jede Ausgangslösung die Massendifferenz bestimmt und als prozentuale Abweichung vom Nennvolumen bewertet. Diese Prozesskontrolle ist geeignet, auf Basis eines Monitoringplans ein Eingangs- und Routinemonitoring durchzuführen. Die Ergebnisse können für Trendanalysen genutzt werden und Abweichungen von der Dosiergenauigkeit über die Zeit erkennen lassen. Es ist allerdings notwendig, dass die Prozesskontrolle der Dosiergenauigkeit für den eingesetzten ACD spezifiziert wird.
Es fehlt in Deutschland eine einheitliche Leitlinie für die Implementierung, das Betreiben und die Überwachung von ACDs und der Herstellsoftware. Es wurde folgerichtig eine Empfehlung erarbeitet, um diese Prozesse qualitätsgesichert und nach dem Stand des Wissens und der Technik durchführen zu können. Die Empfehlungen wurden in einem Expertenworkshop mit Anwendern von ACD konsentiert und publiziert, sodass diese auch der Allgemeinheit der deutschen Krankenhausapotheker zu Verfügung stehen.
Aufbauend auf den konsentierten Empfehlungen wurde ein Entwurf für eine spezifische Leitlinie zur qualitätsgesicherten, aseptischen Herstellung applikationsfertiger PN-Produkte mit einem ACD in deutschen Krankenhausapotheken erarbeitet. Auf Basis der Leitlinie können die Prozesse nachhaltig und flächendeckend standardisiert werden. Ein Flussdiagramm und Kommentare basierend auf aktuellen Regularien und aktueller internationaler Literatur wurde als Grundlage für eine Leitlinie entwickelt. Damit sollen notwendige Optimierungen und Schritte zur Standardisierung auf nationaler Ebene vorbereitet werden. Die Ergebnisse der Untersuchungen und die resultierenden Empfehlungen können das Fehlerrisiko beim Zubereiten von Mischinfusionen zur PN minimieren und die Arzneimitteltherapiesicherheit und Patientensicherheit optimieren.