Authors:	Collins, Chelsey Ann
Title:	Untersuchungen zur Verordnung, Herstellung und Anwendung von Mischinfusionslösungen zur parenteralen Ernährung bei kritisch kranken Patienten
Online publication date:	6-Jan-2018
Year of first publication:	2018
Language:	german
Abstract:	Applikationsfertige Mischinfusionslösungen von Makro- und Mikronährstoffen spielen eine wichtige Rolle bei der Ernährungstherapie von kritisch kranken Patienten, die nicht mit industriell-hergestellten Standardprodukten ernährt werden können. Die Herstellung von patientenindividuellen Mischinfusionslösungen kann als rezepturmäßige Zubereitung in der Krankenhausapotheke unter Berücksichtigung der Kompatibilität und Stabilität der Makround Mikronährstoffe erfolgen. Im Rahmen einer defekturmäßigen Herstellung können Mischinfusionslösungen in standardisierter Zusammensetzung für die parenterale Ernährung chargenmäßig in der Apotheke zubereitet werden. Ein Spezifikum der aseptischen Herstellung von PN-Produkten ist der Einsatz von Mischinfusionsgeräten (ACD) auch in Kombination mit einer Verordnungs- und Herstellungssoftware. Um eine bessere Transparenz zu schaffen, wurden relevante Informationen zu den in Deutschland verfügbaren ACDs sowie Verordnungs- und Herstellungsprogrammen zusammengestellt. Bei einer bundesweiten Statuserhebung zur Zubereitung von Mischinfusionen zur parenteralen Ernährung wurde deutlich, dass die Prozesse zur Verordnung, Herstellung und Applikation von parenteraler Ernährung in den deutschen Krankenhäusern und Krankenhausapotheken stark variieren. Standardisierte Vorgehensweisen und Prozessoptimierungen bei der Herstellung werden von verantwortlichen Apothekern dringend angestrebt. Im Rahmen dieser Arbeit wurden Methoden evaluiert, mit denen die Dosiergenauigkeit des Baxter ACD Exactamix (EM2400) mit integrierter Peristaltikpumpe ermittelt werden kann. Eine Recherche ergab, dass es in Deutschland keine Regularien hierzu gibt, so dass die USP Monographie <797> als Basis genutzt wurde. Zunächst wurde die quantitative Bestimmung ausgewählter Bestandteile der PN-Produkte nach der Zubereitung mit dem EM2400 durch ein externes Labor evaluiert. Diese Methode erwies sich als kosten- und zeitintensiv sowie nicht geeignet, da nicht alle Bestandteile einer typischen mit dem Compounder hergestellten Mischinfusionslösung von dem externen Labor bestimmt werden konnten. Die anschließend entwickelte substraktive Massendifferenzmethode erwies sich zur Kontrolle der Dosiergenauigkeit des EM2400 als geeignet und praktikabel. Bei dieser Methode wird eine typische Testrezeptur automatisch hergestellt, für jede Ausgangslösung die Massendifferenz bestimmt und als prozentuale Abweichung vom Nennvolumen bewertet. Diese Prozesskontrolle ist geeignet, auf Basis eines Monitoringplans ein Eingangs- und Routinemonitoring durchzuführen. Die Ergebnisse können für Trendanalysen genutzt werden und Abweichungen von der Dosiergenauigkeit über die Zeit erkennen lassen. Es ist allerdings notwendig, dass die Prozesskontrolle der Dosiergenauigkeit für den eingesetzten ACD spezifiziert wird. Es fehlt in Deutschland eine einheitliche Leitlinie für die Implementierung, das Betreiben und die Überwachung von ACDs und der Herstellsoftware. Es wurde folgerichtig eine Empfehlung erarbeitet, um diese Prozesse qualitätsgesichert und nach dem Stand des Wissens und der Technik durchführen zu können. Die Empfehlungen wurden in einem Expertenworkshop mit Anwendern von ACD konsentiert und publiziert, sodass diese auch der Allgemeinheit der deutschen Krankenhausapotheker zu Verfügung stehen. Aufbauend auf den konsentierten Empfehlungen wurde ein Entwurf für eine spezifische Leitlinie zur qualitätsgesicherten, aseptischen Herstellung applikationsfertiger PN-Produkte mit einem ACD in deutschen Krankenhausapotheken erarbeitet. Auf Basis der Leitlinie können die Prozesse nachhaltig und flächendeckend standardisiert werden. Ein Flussdiagramm und Kommentare basierend auf aktuellen Regularien und aktueller internationaler Literatur wurde als Grundlage für eine Leitlinie entwickelt. Damit sollen notwendige Optimierungen und Schritte zur Standardisierung auf nationaler Ebene vorbereitet werden. Die Ergebnisse der Untersuchungen und die resultierenden Empfehlungen können das Fehlerrisiko beim Zubereiten von Mischinfusionen zur PN minimieren und die Arzneimitteltherapiesicherheit und Patientensicherheit optimieren. Ready to use admixtures play an important role in providing parenteral nutrition (PN) for patients who cannot receive commercial PN products. PN can be prepared individually to meet the needs of a specific patient taking the compatibility and stability of the necessary composition in to consideration. PN can also be prepared in batches as a standard product. PN preparation in hospital pharmacies often occurs with automated compounding devices (ACD) commonly in combination with ordering or compounding software. To get a better understanding of the available products an overview was written on the ACDs and ordering and compounding software in Germany. After conducting a national survey to characterize the PN preparation process, it became clear that the methods to prepare PN strongly vary within hospitals and hospital pharmacies. Responsible hospital pharmacists were seeking possibilities for standardization and optimization in this area. Research in this area also showed that there is a lack of information in Germany on methods to regularly evaluate the dosing accuracy of ACDs. Therefore, methods from the American Pharmacopeia, USP <797>, were evaluated to test the dosing accuracy of the Baxter ACD Exactamix EM2400. The first method evaluated used concentration measurements of ingredients in PN products which were conducted by an external laboratory. The method showed to be time-consuming and suboptimal because not all ingredients could be measured by the external laboratory. A further method was evaluated which verifies the amount of ingredient pumped by observing the difference in mass of the source container of each ingredient before and after pumping. The method was regularly conducted to monitor the dosing accuracy and proved to be a possible method to detect large deviations in the accuracy over time. For each ACD a method must be determined based on the characteristics of the specific device. Germany, however, was still lacking regulations on the implementation, use and monitoring of ACDs. To make information available on a national level a recommendation on the safe use of ACDs for the preparation of PN was drafted. During an ACD user meeting the draft was introduced and discussed. The version which was agreed upon by the users was published to allow for this information to be available to all German hospital pharmacists. The recommendation can serve as a foundation to assure the quality of PN preparation in German hospital pharmacies. However, to sustainably optimize and standardize this process nationwide, more needs to be added to this foundation. This can be done with a specific, national guideline. A flow chart and commentary on current regulations and literature on these topics were drafted to aid the development of a guideline in the future. The results of this research and the resulting recommendations can reduce the risk of errors in PN preparation and optimize medication therapy safety and patient safety.
DDC:	500 Naturwissenschaften 500 Natural sciences and mathematics
Institution:	Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Department:	FB 09 Chemie, Pharmazie u. Geowissensch.
Place:	Mainz
ROR:	https://ror.org/023b0x485
DOI:	http://doi.org/10.25358/openscience-4115
URN:	urn:nbn:de:hebis:77-diss-1000017209
Version:	Original work
Publication type:	Dissertation
License:	In Copyright
Information on rights of use:	https://rightsstatements.org/vocab/InC/1.0/
Appears in collections:	JGU-Publikationen