Authors:	Wagner, Bernd
Title:	Untersuchung der Bauchwandintegrität und der Lebensqualität nach Laparostoma nach dem Koblenzer Algorithmus: Langzeitergebnisse der VAWCM-Technik (Vacuum Assisted Wound Clousure and Mesh-Mediated Fascial Traction)
Online publication date:	26-May-2020
Year of first publication:	2020
Language:	german
Abstract:	Hintergrund: Die offene Abdominalbehandlung (OA) ist ein fester Bestandteil der aktuellen Therapiestrategie bei schwerwiegenden viszeralchirurgischen Szenarien (z. B. bei Peritonitis, nekrotisierende Pankreatitis, Trauma, abdominelles Kompartmentsyndrom (ACS)). Auch in größeren Kliniken ist die Anlage eines Laparostomas selten und erfolgt standardmäßig mittels Faszienretraktion über ein implantiertes Netz unter Vakuumanwendung (VAWCM = vacuum assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction). Dadurch konnte die Mortalität gesenkt und eine hohe Bauchdeckenverschlussrate bei niedriger Fistelrate erreicht werden. Allerdings bleibt diese Behandlung eine Herausforderung an die Chirurgie und Intensivmedizin und stellt einen schwerwiegenden Eingriff in die mechanische und physiologische Integrität des Organismus dar. Bislang fehlten Langzeitergebnisse, insbesondere in Bezug auf Intensivpflegeprobleme und auf die Lebensqualität, um das Outcome des standardisierten Versorgungskonzeptes evaluieren zu können. Material und Methoden: Im Zeitraum von Mitte 2006 bis Mitte 2013 wurden 55 Patienten im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz aus unterschiedlicher Indikation einer offenen Abdominalbehandlung nach der hiesiger, immer gleichen Vorgehensweise, dem Koblenzer Algorithmus, unterzogen und in die Studie eingeschlossen. Relevante Daten hinsichtlich der Erkrankung und der Intensivstation wurden nach Aktenlage erhoben. Die Patienten wurden zu einer strukturierten Nachsorgeuntersuchung nach mindestens 24, durchschnittlich 46,0 (CI: 38,7-57,7) Monaten eingeladen. Diese bestand aus Anamnese, dem Ausfüllen des Fragebogens SF-36, klinischer Untersuchung und Bauchdeckensonographie, gegebenenfalls mit Hernienmessung. Anschließend wurden die akquirierten Daten statistisch ausgewertet. Ergebnisse: Von 55 Patienten waren 9 intrahospital verstorben (16,4 %), 6 weitere posthospital (11 %). Zwei lehnten eine Nachuntersuchung ab, drei konnten nicht mehr aufgefunden werden. 34 Patienten konnten befragt und nachuntersucht werden. Die mediane Dauer der VAWCM betrug 10,0 Tage (1-112). Die Faszienverschlussrate lag bei 74 %/ 89 % (intention-to-treat/per-protocol), die Fistelrate bei 1,8 % und bei 12 (35 %) Patienten fand sich bei der Nachuntersuchung ein Narbenbruch, wobei Hernienpatienten eine längere Dauer der OA (23,6 vs. 8,4 Tage, p=0,07) und mehr OPs (10,3 vs. 3,4, p=0,03) aufwiesen. Bezüglich des Fragebogens SF-36 wiesen die Patienten im Vergleich zur deutschen Bevölkerungsnorm von 1994 im Bereich Physical Role (54,6 ± 41,0 (0-100), p = 0,00), Physical Functioning (68,4 ± 29,5 (0-100), p = 0,01) und Physical Component Summery (41,6) ± 13,0 (19-62), p = 0,01) in der Studienpopulation signifikant niedrigere Werte auf. Es wurden signifikante Korrelationen für die Physical Functioning mit den Gesamtkosten (r = -0,66, p = 0,01), der Menge der gegebenen Erythrozytenkonzentrate (r = -0,56, p = 0,04) und dem Intensivmedizinischen Komplex-Score (r = -0,50, p = 0,02) gefunden. Nach einer einfachen und multiplen Regressionsanalyse für die Lebensqualität hat sich nur dieser Score als prädiktiv für Physical Functioning erwiesen (R² = 0,50, β = -0,70, p = 0,02).   Fazit: Insgesamt führt eine offene Abdominalbehandlung mit VAWCM nach dem Koblenzer Algorithmus, trotz der bemerkenswerten und weiterhin bestehenden Kurzzeitmortalität sowie Morbidität, zu einer niedrigen Komplikations- und hohen Faszienverschlussrate, langfristig zu einer angemessenen Lebensqualität, wobei die Behandlungsdauer und vor allem das Auftreten von Narbenhernien das Outcome signifikant negativ beeinflussen. Der Intensiv-Komplex-Score dient als Ersatzparameter für die globale Schwere der Erkrankung und ist der einzige Prädiktor für das Physical Functioning vom SF-36-Fragebogen zur Lebensqualität. Ziel muss das Vermeiden von Narbenhernien sein, um herausfordernde und für den Patienten beeinträchtigende komplexe Bauchdeckenrekonstruktionen zu vermeiden. Die gegenwärtige Datenlage auf Basis von Studien mit geringer Fallzahl bedarf der Validierung durch multizentrische Studien. Purpose: The open abdomen (therapy) (OA) has become a standard technique in the management of critically ill patients undergoing surgery for severe intra-abdominal conditions (e. g. peritonitis, necrotic pancreatitis, trauma, abdominal compartment syndrome (ACS)). Even for larger hospitals the Laparostoma therapy is quite seldom, commonly performed using vacuum assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction (VAWCM), resulting in lower mortality and fistula rates as well as achieving increased fascial closure rates. However, this treatment remains a challenge for surgery and intensive care medicine and represents a serious intervention in the mechanical and physiological integrity of the patient’s organism. Until now, long-term results, particularly with regard to intensive care problems and quality of life, have been lacking, in order to evaluate the outcome of the standardized care concept. Materials and Methods: Due to different medical indications 55 patients underwent an open abdominal treatment according to our internal standardized algorithm, the so called ‘Koblenzer Algorithm’, at the German Armed Forces Central Medical Hospital (‘Bundeswehrzentralkrankenhaus’) Koblenz in the period from mid-2006 to mid-2013, and have been included in the study. Based on their respective medical file the relevant data regarding the initial disease and the intensive care unit regime have been collected. In addition, the patients have been invited to a structured follow-up examination after at least 24, on average 46.0 (CI: 38.7-57.7) months. This follow-up consisted of anamnesis, filling out the questionnaire SF-36 for quality of life, a clinical examination and abdominal wall and hernia ultrasound, after which the acquired data has been statistically evaluated. Results: Out of the 55 patients of the study group, 9 died already intra-hospital (16.4%), another 6 post-hospital (11%). Two declined to be part of the follow-up examination, further three patients could not be found and contacted. Eventally 34 patients have been invited, interviewed and examined. The median duration of open abdomen VAWCM therapy lasted 10.0 days (1-112). The fascia occlusion rate averaged 74 %/ 89 % (intention-to-treat / per-protocol), the fistula rate was 1.8% and another 12 (35%) patients suffered from incisional hernia during the follow-up examination, proving that a longer duration of open abdomen therapy (23.6 vs. 8.4 days, p = 0.07) and undergoing more surgeries (10.3 vs. 3.4, p = 0.03) results in higher hernia rates. Regarding the questionnaire SF-36 we compared our study group against the German population norm of 1994. The tested areas ‘Physical Role (54.6 ± 41.0 (0-100), p = 0.00), ‘Physical Functioning’ (68.4 ± 29, 5 (0-100), p = 0.01) and ‘Physical Component Summery’ (41.6 ± 13.0 (19-62), p = 0.01) were significantly lower among the study group. Significant correlations were found for ‘Physical Functioning’ with total costs (r=-0.66, p=0.01), amount of red cell concentrates (RCC) (r=-0.56, p=0.04) and the Intensive-Care Complex Score (r=-0.50, p=0.02). After simple and multiple regression analysis for quality of life, only the Intensive-Care Complex Score proofed to be predictive for ‘Physical Functioning’ (R²=0.50, β=-0.70, p=0.02). Conclusion: Patients in the need to be treated by open abdomen therapy, the Laparostoma, still suffer from persistent and remarkable short-term mortality and morbidity. However, in comparison to published studies, this treatment with VAWCM, according to the Koblenzer algorithm, leads to low complication and high fascia occlusion rates, and, in the long term, to an adequate quality of life. Whereby the length of treatment and especially the occurrence of incisional hernia significantly influenced the outcome negatively. The Intensive-Care Complex Score serves as a substitute parameter for the global severity of the disease and was the only predictor of decreased ‘Physical Functioning’ from the SF-36 questionnaire on quality of life. In the future there should be a focus on preventing incisional hernias in order to avoid constrained quality of life as well as encumbering, complex and difficult abdominal wall reconstructions afterwards. The current data situation based on studies with only a very limited number of cases requires validation through multicentre studies for future recommendations.
DDC:	610 Medizin 610 Medical sciences
Institution:	Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Department:	FB 04 Medizin
Place:	Mainz
ROR:	https://ror.org/023b0x485
DOI:	http://doi.org/10.25358/openscience-4940
URN:	urn:nbn:de:hebis:77-diss-1000035322
Version:	Original work
Publication type:	Dissertation
License:	In Copyright
Information on rights of use:	https://rightsstatements.org/vocab/InC/1.0/
Extent:	129 Seiten
Appears in collections:	JGU-Publikationen