Authors:	Bertram, Lydia
Title:	Leben mit Phenprocoumon — optimal versorgt? : Untersuchung der Qualität und Effektivität der Phenprocoumon-Therapie im ambulanten Sektor
Online publication date:	25-Jan-2013
Year of first publication:	2013
Language:	german
Abstract:	In Deutschland wird zur oralen Vitamin-K-Antagonistentherapie überwiegend der Wirkstoff Phenprocoumon (PPC) eingesetzt und die meisten Patienten werden durch ihren Hausarzt betreut. In einer deskriptiven, nicht-interventionellen Studie wurde die Ist-Situation der Versorgung von PPC-Patienten im ambulanten Sektor untersucht. Ziel war es, die Qualität und Effektivität der bisherigen Standardtherapie zu evaluieren. In Anbetracht der Einführung der neuen oralen Antikoagulantien (NOAC) ist die Untersuchung der PPC-Therapie von besonderem Interesse. Dem „Throughput-Modell“ folgend sollten „Input“- und „Outcome“-Parameter analysiert werden. \r\nIn einer klinischen Studie wurden 50 ambulant behandelte Patienten mit PPC-Therapie jeweils über einen Zeitraum von 3 Jahren retrospektiv beobachtet. In 5 niedergelassenen Arztpraxen in Rheinland-Pfalz wurden dazu 10 Patienten pro Praxis rekrutiert. Anhand der Patientenakte wurde eine Dokumentenanalyse durchgeführt. Die Selbstmedikation wurde mit einem eigens erstellten Fragebogen erfasst. \r\nIm Studienkollektiv wurden im Median 3 Comorbiditäten ermittelt. Die mediane Wochendosis betrug 4,0 Tabletten à 3 mg PPC. Die Patienten wurden im Median mit weiteren 15 verschiedenen Wirkstoffen therapiert, einer davon wurde in Selbstmedikation eingenommen. Im gesamten Beobachtungszeitraum fanden pro Patient im Median 57 Arztbesuche statt, die durch die Phenprocoumon-Therapie bedingt waren. INR (International normalized ratio)-Messungen (Median 47) waren der häufigste Grund für die Arztbesuche, so dass ein 3-Wochen-Rhythmus vom Gesamtkollektiv zu 97% erreicht wurde. Die „stabile“ INR-Einstellung wurde im Median nach 94 Tagen erreicht. Die prozentuale Rate (INR (%)) für die Einhaltung des INR-Zielbereiches (ZSB) erreichte internationale Benchmark-Werte, was auf eine gute Versorgungsqualität hindeutete. Die genauere Analyse ergab jedoch große interindividuelle Schwankungen. Während der „stabilen“ INR-Einstellung wurden bessere Ergebnisse als im Gesamtbeobachtungszeitraum erzielt. Drei Patienten (6%) erreichten die „stabile“ INR-Einstellung innerhalb von 3 Jahren nie. Die Auswertung für den erweiterten ZSB (ZSB ± 0,2) ergab bessere INR (%)-Ergebnisse als für den ZSB. Die Zeit im INR-ZSB (TTR (%)) erreichte mit 75% höhere Werte als INR (%) im ZSB mit 70%. Tendenziell war das Patientenkollektiv eher unter- als übertherapiert (Median „Under-INR“ 18% bzw. „Over-INR“ 8%). Erkrankungen und Impfungen stellten die wichtigsten der zahlreichen Einflussfaktoren für INR-Shifts hin zu Werten außerhalb des ZSB dar. Patienten, die Comedikation mit hohem Interaktionspotential einnahmen, erreichten in den INR-Qualitätsindikatoren schlechtere Ergebnisse als Patienten ohne potentiell interagierende Comedikation (Mann-Whitney-U-Test; p-Wert=0,003 für TTR (%), p=0,008 für INR (%)). In Zeitintervallen der „stabilen“ INR-Einstellung war der Unterschied nur für TTR (%) auffällig (Mann-Whitney-U-Test; p=0,015). Für den erweiterten ZSB waren die Unterschiede bezüglich beider INR-Qualitätsindikatoren nicht auffällig. Insgesamt wurden 41 unerwünschte Ereignisse (UAW) beobachtet, davon 24 (59%) in der Phase der „stabilen“ INR-Einstellung (21 leichte Blutungen, 1 schwere Blutung, 2 thromboembolische Ereignisse (TE)). Je 4 leichte Blutungen (19%) wurden in einen möglichen bzw. sicheren kausalen Zusammenhang mit der VKA-Therapie gebracht, wenn ein Zeitintervall von 3 Tagen zwischen der INR-Messung und Auftreten der UAW geprüft wurde. Ein TE wurde als sicher kausal gewertet. Von insgesamt 5 Krankenhausaufenthalten waren 3 bzw. 2 durch Blutungen bzw. TE veranlasst. Des Weiteren wurde im 3-Tage-Zeitintervall für 4 INR-Shifts hin zu Werten außerhalb des ZSB eine Interaktion mit verordneter CM als in sicherem oder möglichem kausalen Zusammenhang bewertet. Bei 49% der beobachteten Grippeimpfungen wurde ein INR-Shift festgestellt, der in ca. 60% der Fälle zu einem subtherapeutischen INR-Wert führte. Insgesamt war das klinische Ergebnis nicht optimal. \r\nDas „Outcome“ in Form der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (LQ) wurde retrospektiv-prospektiv mittels SF-36-Fragebogen ermittelt. Die Patienten zeigten gegenüber der Normalbevölkerung einen Verlust an LQ auf körperlicher Ebene bzw. einen Gewinn auf psychischer Ebene. Das humanistische Ergebnis erfüllte bzw. übertraf damit die Erwartungen. \r\nInsgesamt wiesen die Ergebnisse darauf hin, dass Qualität und Effektivität der Antikoagulationstherapie mit PPC im ambulanten Sektor weiterer Optimierung bedürfen. Mit intensivierten Betreuungsmodellen lässt sich ein besseres Outcome erzielen. \r\n Phenprocoumon (PPC) is the most frequently used oral vitamin K antagonist (VKA) in Ger-many. Most patients are treated by general practitioners. The objective of this descriptive, non-interventional study was to evaluate quality and effectiveness of the current standard medicinal care for PPC patients in private offices. With regard to the introduction of new oral anticoagulants (NOAC) into the market this evaluation is of particular interest. According to the “throughput model”, parameters of “input” and “outcome” were analyzed. \r\n\r\nFifty outpatients treated with PPC were recruited for the study each of them to be observed retrospectively over three years. Thus, 10 patients each were recruited in 5 physician offices in Rhineland-Palatinate. Data were retrieved from the patients’ medical records. To comprise self-medication a specific patient questionnaire was developed. \r\nIn the study population median 3 comorbidities were registered. The median weekly PPC-dose was 4.0 tablets each containing 3 mg PPC. Patients took median 15 different other drugs, one of these as self-medication. Over the study period of 3 years median 57 consultations per patient related to the Phenprocoumon-therapy were counted. Most often the INR (international normalized ratio) value was measured (median 47 visits) during the visits. Thus, the time interval between two INR controls was 3 weeks for the study population (97%). The time interval of “stable” INR values was reached after median 94 days. The effectiveness of PPC treatment in the German care model was high, when the percentage rate of INR values in the target range (INR (%)) in the study population was compared with the INR (%) reported in the literature. However, inter-individual variability of effectiveness was obvious. During periods of “stable” INR values patients achieved higher rates of adequate INR values than during the complete observation period of 3 years. Three patients (6%) never fulfilled the criteria of “stable” INR values during their observation period. With regard to the extended therapeutic range (target INR range ± 0.2) a higher INR (%) was registered compared to the therapeutic range. Time in therapeutic range (TTR (%)) was higher than INR (%) in therapeutic range (75% vs. 70%). A trend towards under-treatment was observed (median “under-INR“: 18%; median “over-INR“: 8%). When INR values drifted out of the therapeutic range (i.e. “INR shifts”), at the same time changes in the underlying disease or vaccination were documented in the patients’ records. Patients taking potentially interacting drugs achieved lower rates of adequate INR values than patients not taking potentially interacting drugs (Mann-Whitney-U-test; p=0.003 for TTR (%), p=0.008 for INR (%)). Analysing the periods of “stable” INR values a significant difference was noticed for the TTR only (Mann-Whitney-U-test; p=0.015). With regard to the INR values in the extended therapeutic range the difference was not significant. In summary, 41 adverse events were recorded; 24 (59%) of these were observed during periods of “stable” INR-values (21 weak bleedings, 1 serious bleeding, 2 thromboembolic events (TE)). In a 3 day period after the INR measurement 4 weak bleedings (19%) were categorized as potentially and another 4 weak bleedings as cer-tainly related to the PPC therapy. One TE was categorized as certainly related to VKA therapy. \r\nThree of 5 hospitalizations were caused by bleeding and two by TEs. Four INR shifts during a period of 3 days were designated to be potentially or certainly related to the intake of interacting comedication. Influenza vaccination caused in 49% of patients INR shifts, mostly resulting in subtherapeutic INR values (ca. 60%). Overall the clinical outcome of PPC therapy was suboptimal. \r\n“Health related quality of life” (QoL) was measured retrospectively-prospectively by the use of the SF-36-questionnaire. Patients taking PPC reported a lower QoL on physical scales and higher QoL on mental scales in comparison to the German standard population. Thus, humanistic outcome parameters were better than expected. \r\nIn summary, quality and effectiveness of anticoagulant therapy with PPC in the ambulatory care setting require further optimization. Outcome can be improved by the implementation of medico-pharmaceutical care.\r\n
DDC:	500 Naturwissenschaften 500 Natural sciences and mathematics
Institution:	Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Department:	FB 09 Chemie, Pharmazie u. Geowissensch.
Place:	Mainz
ROR:	https://ror.org/023b0x485
DOI:	http://doi.org/10.25358/openscience-4376
URN:	urn:nbn:de:hebis:77-33409
Version:	Original work
Publication type:	Dissertation
License:	In Copyright
Information on rights of use:	https://rightsstatements.org/vocab/InC/1.0/
Extent:	207 S.
Appears in collections:	JGU-Publikationen