Authors:	Häusler, Julia Claudia
Title:	Der Effekt der Mitralklappeninsuffizienz-Behandlung mittels Carillon Mitral Contour System +/- MitraClip im Vergleich zur MitraClip-Monotherapie auf die Restinsuffizienz der Mitralklappe, den Schweregrad der Herzinsuffizienz und die linksventrikuläre Funktion
Online publication date:	18-Apr-2024
Year of first publication:	2024
Language:	german
Abstract:	Die Mitralklappeninsuffizienz (MI) verzeichnete zuletzt eine steigende Inzidenz als zweithäufigstes, erworbenes Vitium in Europa. Die Ursache für eine sekundäre bzw. funktionelle MI liegt in einer Ventrikeldilatation auf Basis einer Kardiomyopathie, einer ischämischen oder einer rheumatologischen Erkrankung. Die SMI ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz assoziiert mit einer höheren Morbidität und Mortalität. Da eine operative Versorgung in Anbetracht häufiger Patienten-Charakteristika wie eines erhöhten Alters, sowie Multimorbidität und einer ein-geschränkten linksventrikuläre Ejektionsfraktion oftmals nicht zu empfehlen ist, können interventionelle Therapiesysteme wie das Carillon Mitral Contour System® (CMCSTM) und das Mit-raClipTM-System eine Behandlungsoption darstellen, wenn die medikamentösen und optiona-len Behandlungsmöglichkeiten wie eine CRT-Implantation ausgeschöpft wurden. Während das CMCS als metallische Spange, transvenös in den Coronarvenensinus eingeführt, eine Raffung des dilatierten Mitralklappenanulus hervorruft, bewirkt der MitraClipTM über eine Zu-sammenführung des anterioren und posterioren Mitralklappensegels eine verbesserte Koap-tation der Mitralklappensegel. Es wurden retrospektiv echokardiographische, sowie klinische und laborchemische Parameter von 182 Patienten mit einer mittel- bis hochgradigen SMI, die im Zeitraum von 2015 bis 2018 an der Universitätsmedizin Mainz eine interventionelle Therapie mittels CMCSTM +/- MitraClipTM erhalten hatten, analysiert. Der Fokus lag in den drei Gruppen (CMCS-Monotherapie (n=32), COMBO-Therapie (n=22), MitraClip-Monotherapie (n=128)) auf der Veränderung der linksventrikulären Funktion, sowie des Schweregrades der MI und der Herzinsuffizienz-Symptomatik. Hierzu erfolgte eine Analyse transthorakaler echokardiographischer Datensätze, so-wie eine Erfassung des BNP, des 6-Minuten-Gehtests und der NYHA-Klassifikation jeweils vor der Intervention, sowie 30 Tage und ein Jahr danach. Die Auswirkung auf die linksventrikuläre, systolische Funktion wurde neben der Veränderung der Restinsuffizienz der Mitralklappe echokardiographisch ausgewertet. Zur Beurteilung des Schweregrades der MI wurden semiquantitative (VC) und quantitative Parameter wie die EROA (Effective Regurgitant Orifice Area) und das Regurgitationsvolumen (VolMI) erfasst. In der CMCS-Gruppe konnte bis zum 1-Jahres Follow-up keine signifikante dauerhafte Ver-besserung der NYHA-Klassifikation (n=5, 3 [2,25;3] auf 2 [2;3], p=0,102), der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest (n=2, +117m, p=0,180) oder der BNP-Konzentration (n=7, 363,5ng/l auf 257ng/l, p= 0,866), registriert werden. Es kam zu einer signifikanten, anhaltenden Verbesse-rung der zu Beginn hochgradig eingeschränkten Ejektionsfraktion (LVEF präinterventionell: 28,6% auf 40% im 30dFU (n=12, p=0,002) auf 37,7% im 1YFU (n=12, p=0,005)). Zusätzlich reduzierte sich eine vor Intervention hochgradige MI zum 30-Tage Follow-up auf eine nunmehr mittelgradige MI (n=17, MI 3 [2;3] auf MI 2 [1;2], n=0,002), was zum 1-Jahres Follow-up stabil blieb (n=12, MI 2 [1;2,75], p=0,058). Parallel kam es zu einer nicht signifikanten Reduktion der quantitativen Parameter der Mitralklappeninsuffizienz (EROA, VolMI). Die COMBO-Gruppe (n=22) wies unmittelbar nach Intervention und zum 30-Tage Follow-up eine signifikante Verbesserung der NYHA-Klassifikation auf (n=22, von präinterventionell NYHA 3 [3;3] auf 3 [2;3] postinterventionell (n= 22, p=0,046) und auf 2 [1;2] nach 30-Tagen (n=13, p=0,001)), während es zu einem Anstieg der BNP-Konzentration kam und die Gehstrecke stabil war. In der Nachbeobachtung blieb die bereits vor Intervention hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion unverändert (LVEF von präinterventionell 27,7% auf 18,8% im 30dFU, p=0,084 und auf 22,8% im 1YFU, p=0,225). Die präinterventionell hoch-gradige MI reduzierte sich zum 30-Tage Follow-up auf eine mittelgradige MI (n=15, MI 3 [2;3] präinterventionell auf MI 1,5 [1;2] im 30dFU, p=0,005) und stabilisierte sich zum 1-Jahres Follow-up (n=7, MI 2 [1;3] p=0,102). Die M-TEER-Gruppe verzeichnete zu allen Nachbeobachtungszeitpunkten eine signifikante Verminderung des Schweregrades der Herzinsuffizienz (von NYHA 3 [3;4] (n=128, p<0,001) präinterventionell auf 2 [2;3] (n=84, p<0,001) im 30dFU und auf 2 [2;3] im 1YFU (n=46, p<0,001)). Parallel kam es zu einer Reduktion der BNP-Konzentration (n=34, 494,5ng/l auf 308,5ng/l, p=0,008) und die Gehstrecke im 6-Minuten-Test verbesserte sich in der Tendenz zum 1-Jahres Follow-up (n=3, 337,5m auf 425m, p=0,109). Die die linksventrikuläre Ejektions-fraktion blieb unverändert. Kongruent zu einer signifikanten, anhaltenden Reduktion der im Median hochgradigen Mitralklappeninsuffizienz auf eine geringgradige MI (von präinterventio-nell MI 3 [3;4] auf MI 1 [1;2] (n=82, p<0,001) im 30dFU und auf MI 1 [1;2] (n=46, p<0,001) im 1YFU), zeigte sich eine Verbesserung der quantitativen Parameter der MI (EROA, VolMI). Die Komplikationsrate lag mit 53% in der CMCS-, sowie mit 45% in der COMBO- und 22% in der M-TEER-Gruppe sehr hoch, allerdings stellten die Nachblutungen in allen drei Gruppen mit 13,6-16% die häufigste Komplikation dar, welche nur in drei von 29 Fällen eine Bluttrans-fusion erforderten. Das CMCS war assoziiert mit einer höheren Rate von Myokardinfarkten gegenüber der M-TEER (5/54 Patienten versus 1/128 Patienten, p=0,009). Weitere unerwünschte Ereignisse der drei Interventionsgruppen waren: nicht-punktionswürdige Perikardergüsse, eine Clip-Dislokation mit OP-Indikation (M-TEER), respiratorische Insuffizienz mit Verzögerung der Extubation, low cardiac-output-Syndrom und intraprozedurale Reanimationen. Innerhalb von 30 Tagen verstarben 10 Patienten (vier CMCS-Patienten, fünf M-TEER-Patienten und ein COMBO-Patient), wobei neun Patienten bereits zum Interventionszeitpunkt kardial dekompensiert waren. Eine Patientin verstarb im Rahmen eines septischen Multiorganversagens auf Basis einer Pneumonie. Alle periinterventionellen Todesfälle waren nicht mit den Interventionen assoziiert. Die Überlebensrate der Gesamtpopulation lag ein Jahr nach Intervention bei 89,9% (87,5% CMCS, 81% COMBO, 87,5% M-TEER). Das Carillon Mitral Contour System® kann neben oder zusätzlich zum MitraClipTM-System eine wirksame Therapieoption für eine mittel- bis hochgradige SMI darstellen. Nach Implantation kann sowohl eine Reduktion der Rest-Insuffizienz der Mitralklappe, sowie des Schweregrades der Herzinsuffizienz-Symptomatik und der BNP-Konzentration, als auch eine Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion und der 6-Minuten-Gehstrecke nachgewiesen werden. Es gilt allerdings mögliche Risiken wie eine Beeinträchtigung der Koronararterien (LCA, RCX) zu vermeiden.
DDC:	610 Medizin 610 Medical sciences
Institution:	Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Department:	FB 04 Medizin
Place:	Mainz
ROR:	https://ror.org/023b0x485
DOI:	http://doi.org/10.25358/openscience-10238
URN:	urn:nbn:de:hebis:77-openscience-70bb1563-30c4-42ff-b36a-da5c943b58658
Version:	Original work
Publication type:	Dissertation
License:	CC BY-ND
Information on rights of use:	https://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/
Extent:	VI, 89 Seiten ; Illustrationen, Diagramme
Appears in collections:	JGU-Publikationen