Der Einfluss der strukturierten Befunderhebung auf die Befundqualität und Benutzerzufriedenheit bei Ultraschalluntersuchungen des Kopf-Hals-Bereichs

Abstract

Ultraschalluntersuchungen der Kopf- und Halsweichteile nehmen heute einen festen Bestandteil der klinischen Diagnostik ein [1] und finden standardmäßig im Fachbereich der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ihre Verwendung [2-5]. Insofern bedingt der Einsatz der Sonographie eine anschließende Dokumentation der Untersuchungen, welche nach weit verbreiteter Praxis regelhaft als Freitextbefunde (FTR) erfolgen [27]. Dabei ist die zentrale Bedeutung der Dokumentation in den entsprechenden juristischen Gesetzestexten der Dokumentationspflicht für Ärzte verankert [22, 149]. Aufgrund der immer weiter steigenden Arbeitsverdichtung sowie komplexer werdenden Krankheitsbildern [36], sowie einem stets zunehmenden Anstieg bürokratischer Aufgaben [37] gab es bereits frühzeitig Bestrebungen zur Vereinheitlichung von Befunden, um einen optimalen und effizienten diagnostischen Standard zu definieren [87]. Diesbezüglich plädierten verschiedene Fachgesellschaften für den Einsatz einer strukturierten Befunderhebung (SR). Im Hinblick auf eine Verbesserung der Befundqualität, Befundvergleichbarkeit und deren Detaillierung soll SR eine Überlegenheit gegenüber FTR bieten und gleichzeitig zeitlich effizienter sein [30, 31, 88]. In dieser Arbeit sollte der Einsatz von SR in der Kopf-Hals-Sonographie untersucht werden. Ziel war es, den Einfluss eines digitalen Templates auf die Befundqualität und Befundlesbarkeit zu untersuchen und infolgedessen zu analysieren, ob ein zeitlicher Mehraufwand, sofern dieser vorliegt, gerechtfertigt ist. In der Literatur fanden sich erste Untersuchungen von SR in verschiedensten Anwendungsgebieten [63, 73, 93, 99, 106, 114-119]. Allerdings fehlte bis zum Zeitpunkt der Datenerhebung dieser Arbeit die Untersuchung von SR im Rahmen der Kopf-Hals-Sonographie. Übereinstimmend mit der Literatur zeigten die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit mittels SR eine signifikante Verbesserung der Vollständigkeit, Lesbarkeit und Detailliertheit für Sonographieuntersuchungen der Halsweichteile. Ferner erfolgte die konsequente Anwendung der korrekten Terminologie. Die Analyse der Benutzerzufriedenheit ergab eine deutliche Präferenz von SR im klinischen Alltag der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde. 61 Zusammenfassung Eine zeitliche Effizienz konnte aus den Ergebnissen dieser Arbeit nicht abgeleitet werden, dennoch bewerteten die teilnehmenden Untersucher den zeitlichen Mehraufwand als gerechtfertigt. Dies steht im Einklang mit der deutlich höheren Befundvollständigkeit, für die der zeitliche Mehraufwand gerechtfertigt erscheint. Damit konnte gezeigt werden, dass eine Etablierung von SR zu einer Verbesserung der Gesamtbefundqualität führt und schließlich zur Optimierung der ärztlichen Dokumentation beiträgt. Prospektives Ziel wäre, speziell mit der Frage zur zeitlichen Effizienz, die Untersuchung der longitudinalen Anwendung von SR in der Kopf-Hals-Sonographie, sowie eine Kosten-Nutzen-Analyse für niedergelassene Ärzte der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde interessant und untersuchungswert.