Mental health in women and men : the interplay of biological, psychological, and social-environmental risk- and protective factors in internalizing disorders

Abstract

Health differences between women and men are rooted in anatomy, physiology, genetics, and hormones. These differences have for a long time been neglected in medical research due to a male default in medicine. For a long time, women were not included or underrepresented in clinical studies causing increased negative health outcomes in women compared to men. Genetic and hormonal differences as well as symptom differences between women and men cause differences in prevalence rates of diseases and outcomes between women and men, which are reinforced by differences in health behaviors. Overall, these factors cause a gender gap in mortality. The purpose of the current work including four studies was to broaden the perspective on women’s and men’s mental health by examining similarities and differences in risk and protective factors of mental health as well as investigating somatic and lifestyle effects in associations between mental and physical health. The main focus lay on internalizing symptoms (mental health symptoms linked to negative emotionality), comprising mental distress, depression, anxiety, and suicidal ideation. To this end, the work drew on high-quality, prospective community cohorts that provided data satisfying all aspects of the biopsychosocial model as well as large samples that enabled the investigation of comparatively rare outcomes as well as modelling of numerous risk/protective factors from several domains of life, including interaction terms and additional, stratified analyses. The biopsychosocial model, presuming there is always an interaction between the mind and the body, was used as a starting point for this dissertation. It includes the words bio referring to biological factors or physiological pathology (genetic determinants), psycho referring to psychological factors such as thoughts, emotions, and behaviors, and social referring to socioeconomical, socio-environmental, and cultural factors. Biological factors causing differences in internalizing disorders between women and men can be found in the regulation of the HPA axis (which is in stressful situations more rapidly activated in women), differences in sex hormones, and differences in inflammation and immune responses. Psychological factors underlying differences in internalizing disorders between women and men are early stress experiences such as childhood adversity or differences in emotion regulation strategies. Social and environmental factors affecting women’s and men’s mental health differently can be seen in family-related aspects (relationships and relationship quality) and economic aspects (e.g., SES), which in combination can also have different outcomes (e.g., double burden for women combining child rearing and employment). A systematic review of findings of three large, population-based German cohort studies (representing different parts of Germany) on mental health for women and men was conducted. Results revealed higher prevalence rates of internalizing disorders for women (e.g., depression, depressed mood or depression symptoms, anxiety, suicidal ideation, and loneliness). Risk and protective factors for mental health included social factors, lifestyle (e.g., BMI), somatic health (including physical diseases such as diabetes mellitus), and genetic and biological factors. The most evident were the sex-specific risk profiles for depression. For women, more internal risk factors were found (such as loneliness, social isolation, and low social support), but also specific biological factors (lower cholesterol levels and higher leptin levels) were important determinants for depression. For men, more external behavioral risk factors (e.g., physical inactivity and smoking), CVD (i.e., myocardial infarction and stroke), and markers for infection (higher interleukin-6 and hs-CRP levels) were found as determinants for depression. Lastly, socioeconomic and family-related factors influenced mental health status (especially mental distress and suicidal ideation). These findings underline the importance of focusing on sex-specific approaches in mental health research and the development of prevention measures. In the second study, the focus lay on the association between mental and physical health. This study examined the predictive effect of depression symptoms on the new onset of (chronic) physical diseases (CVD, chronic obstructive lung disease, diabetes, cancer, and migraine) in women and men. Controlling for demographic characteristics and loneliness, in men and women, baseline depressive symptoms were predictive of CVD, chronic obstructive lung disease, diabetes, and migraine, but not of cancer five years later. Additionally adjusting for metabolic and lifestyle risk factors, there was an 8% increase in the risk of chronic obstructive lung disease and an 8% increase in the risk of migraine per point of depressive symptoms. The effect of depressive symptoms on CVD and diabetes was attenuated by metabolic and lifestyle factors and lost significance. Sex-sensitive analyses revealed significant effects of depressive symptoms on chronic obstructive lung disease and migraine for both women and men. Differences were found for CVD and diabetes; trends for the relevance of depressive symptoms for CVD in men (4%; p = .065), and for diabetes in women (5%; p = .077) were found. These findings underscore the need to implement screening for depression in the treatment of major somatic illnesses. At the same time, depressed patients should be screened for metabolic and lifestyle risk factors and somatic diseases and offered lifestyle interventions. In the third study, the focus lay on protective factors. It was examined whether social support prevents suicidal ideation over time, whether this association differs for women and men, and whether this association differs for East- and West Germany. More women (8.6%, N = 565) than men (6.2%, N = 417) reported suicidal ideation. In East Germany men were found to report less suicidal ideation than women, no difference between women and men in West Germany was found. Middle or high social support was associated with a lower probability of reporting suicidal ideation five years later after controlling for sociodemographic factors, living situation, and region. The effect was strongest among West compared to East Germans. Men reported significantly lower suicidal ideation than women, but no statistically significant interaction of sex and social support was found (ratio of ORs = 1.00, 95%-CI = 0.73–1.35). Overall, these findings pointed to a strong protective effect of social support for suicidal ideation. Besides depression and suicidal ideation, anxiety impairs health and well-being and differs strongly in prevalence between women and men. The last study therefore focused on mental distress comprising depression and anxiety and examined temporal trends over a 15-year time span in East- and West Germany. Applying HAPC analyses, significant period and cohort effects were found, with peek values for mental distress in the years 2017 (M = 2.05, SD = 2.42) and 2020 (M = 2.18, SD = 2.31) and for the oldest birth cohort (born before 1946) (M = 1.99, SD = 2.33). Age was negatively associated with mental distress; mental distress decreased by 1.7% with every one-year increase in age, but became insignificant when sociodemographic and socioeconomic factors were considered alongside cohort- and period effects. Over the years, women reported consistently more mental distress than men; significant differences between women and men were found for all survey years. In the main analyses, an interaction effect for sex and region was found. Men in East Germany reported significantly higher mental distress compared to men in West Germany, while women reported the highest prevalence in both regions. Overall, the effects of age, period, and cohort did not influence differences in mental distress between women and men. The multiple influences of biological, psychological, somatic, and social and culture factors on mental health and associations between these factors are confirmed by the findings from the studies reported in this dissertation. Biological and genetic factors do not necessarily cause mental health impairments or disorders, but pose a certain vulnerability for developing mental health symptoms or disorders. Strong associations between mental and physical health exist, but differ between women and men. Depression symptoms are predictive of new onset of physical illness, but metabolic and life style factors play an important role in these associations. With regard to resilience, social support poses a protective effect against suicidal ideation for both women and men. Social and regional factors play an important role in mental health within a society, mental distress increases with crises in society. Regardless of this, mental distress is more strongly present in women than men. Hence, biological, psychological, somatic, and social factors can be seen to be interlocked in their associations with mental health, but the exact factors associated with one another, or pathways to health and illness, tend to differ for women and men and seem to be more than solely sex differences. The existing sex differences seem to be following gendered pathways, they are strongly influenced by gender roles and expression (behavioral norms attributed to women and men in a given society and acting according to these roles) as well as institutionalized gender (distribution of power between women and men in institutions in society which shape social norms and justify different expectations and opportunities for women and men). These gender aspects are reflected in social determinants and promote health differences in women and men by 1) exposing them to different health risks, 2) causing differences in health behaviors, 3) causing differences in access to health care, 4) an existing bias in healthcare systems. Gender equality would be beneficial for better mental health in both women and men. Future studies should therefore address the health bias in women and men by 1) examining whether women and men report similar of different symptoms for specific mental disorders, 2) sampling women and men from different sociodemographic- and socioeconomic backgrounds to at least partly include gender aspects from the societal and cultural perspective, 3) examining the overall group as well as women and men separately to see if effects for women and men differ or have different effect sizes or to test interaction terms with birth sex. This last point helps to determine 1) what risk- and protective factors are more important for whom, 2) what risk factors are more often present among either women or men, and 3) what risk factors concern only women or only men.

Auf die Gesundheit bezogene Geschlechterunterschiede sind verwurzelt in Anatomie, Physiologie, Genetik und Hormonen. Diese Disparitäten wurden aufgrund eines in der Medizin vorherrschenden männliches Standards in der empirischen Forschung und Praxis jedoch lange Zeit vernachlässigt. Eine Implikation dieses Standards bestand auch darin, dass Frauen lange Zeit in (klinischen) Studien nicht einbezogen wurden oder unterrepräsentiert waren, was negative Gesundheitsfolgen bei Frauen mit bedingte. Genetische und hormonelle Verschiedenheiten sowie Abweichungen in der Symptomatik führen zu divergierenden Prävalenzraten und Auswirkungen von Krankheiten bei Frauen und Männern. Durch zusätzliche Unterschiede im Gesundheitsverhalten entsteht ein sogenannten gender gap in der Mortalität. Das Ziel der vorliegenden Arbeit, die insgesamt vier Studien umfasst, bestand darin, die Perspektive auf die psychische Gesundheit von Frauen und Männer zu erweitern. Dazu wurden sowohl Übereinstimmungen als auch Unterschiede bezogen auf Risiko- und Schutzfaktoren der psychischen Gesundheit sowie somatische und lebensstilbedingte Effekte hinsichtlich der Zusammenhänge psychischer und körperlicher Gesundheit untersucht. Der Schwerpunkt dieser Arbeit lag auf internalisierenden Symptomen (psychische Beschwerden, die mit negativer Emotionalität verbunden sind) und umfasste psychischen Distress, Depression, Angst und Suizidgedanken. Die Daten stammten aus prospektiven Kohortenstudien mit hohen methodischen Standards, die Daten zu allen Aspekten des biopsychosozialen Models umfassten. Außerdem ermöglichten diese großen Stichproben die Untersuchungen relativ seltener Manifestationen von Krankheit bzw. Gesundheit (wie Suizidalität) sowie die Modellierung zahlreicher Risiko- und Schutzfaktoren aus verschiedenen Lebensbereichen einschließlich Interaktionstermen und zusätzlicher, stratifizierter Analysen. Das Biopsychosoziale Modell, das grundsätzlich von einer Interaktion zwischen Psyche und Körper ausgeht, diente als Ausgangspunkt für diese Dissertation. Es umfasst das Wort bio, das sich auf biologische oder physiologische Einflüsse (genetische Determinanten) bezieht, das Wort psycho, das sich auf psychologische Faktoren wie Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen bezieht und das Wort sozial, das auf sozioökonomische, sozial-umweltbedingte und kulturelle Faktoren Bezug nimmt. Biologische Faktoren, die zu den Unterschieden bezogen auf die Manifestation internalisierender Störungen bei Frauen und Männern beitragen können, sind zum Beispiel die Regulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (die in stressigen Situationen bei Frauen schneller aktiviert wird), Unterschiede bezüglich Geschlechtshormonen und der Entzündungs- sowie Immunreaktionen. Möglicherweise relevante psychologische Faktoren umfassen das Erleben stressvoller Ereignisse in der Kindheit, inklusive Traumata, sowie Unterschiede in der Emotionsregulation. Soziale und umweltbezogene Faktoren, die sich unterschiedlich auf die psychische Gesundheit von Frauen und Männern auswirken können, sind familienbezogene (z.B. Beziehungen und deren Qualität) sowie ökonomische Aspekte (z.B. sozioökonomischer Status). Deren Effekte können auch durch ihre Kombination modifiziert werden (z.B. die doppelte Belastung für Frauen, die aus der Gleichzeitigkeit von Kindererziehung und Berufstätigkeit entsteht). In einer systematischen Übersichtsarbeit, die die Ergebnisse aus drei deutschen bevölkerungsrepräsentativen Stichproben zusammenfasste (die verschiedene Regionen Deutschlands repräsentieren) wurde die psychische Gesundheit von Frauen und Männern untersucht. Die Ergebnisse zeigten höhere Prävalenzraten internalisierender Störungen bzw. Beschwerden (z.B. Depression, Angst, Suizidgedanken und Einsamkeit) bei Frauen. Risiko- und Schutzfaktoren für die psychische Gesundheit umfassten soziale Faktoren, Lebensstilfaktoren (z.B. Body-Mass-Index), somatische Gesundheit (einschließlich körperlicher Erkrankungen wie Diabetes Mellitus) und genetische und biologische Faktoren. Am deutlichsten divergierten die geschlechtsspezifischen Risikoprofile für Depression. Bei Frauen wurden mehr in der Person liegende Risikofaktoren gefunden (wie Einsamkeit, soziale Isolation und geringe soziale Unterstützung), aber auch spezifische biologische Faktoren (wie niedrige Cholesterin- und höhere Leptinspiegel) waren wichtige Determinanten einer Depression. Bei Männern wurden als Risikofaktoren vor allem verhaltensbezogene, externalisierende Faktoren (z.B. Rauchverhalten, Bewegungsmangel) sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z.B. Herzinfarkt und Schlaganfall) und Infektionsmarker (höhere Interleukin-6 und hs-CRP-Spiegel) bestätigt. Schließlich beeinflussten sozioökonomische und familienbezogene Faktoren die psychische Gesundheit (insbesondere psychischer Distress und Suizidgedanken). Diese Ergebnisse unterstreichen die Wichtigkeit geschlechtsspezifischer Ansätze in der psychischen Gesundheitsforschung sowie bei der Entwicklung von Präventionsmaßnahmen. In der zweiten Studie lag der Fokus auf der Untersuchung des Zusammenhangs psychischer und körperlicher Gesundheit. Diese Studie fokussierte den prädiktiven Wert von Depressionssymptomen bezogen auf das Neu-Auftreten (chronischer) körperlicher Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische obstruktive Lungenerkrankung, Diabetes Mellitus, Krebs und Migräne) bei Frauen und Männern. Bei statistischer Kontrolle soziodemografischer und psychologischer Merkmale prädizierten depressive Symptome zum Zeitpunkt der Baseline-Untersuchung sowohl bei Frauen als auch bei Männern das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Diabetes Mellitus und Migräne fünf Jahre später. Nach weiterer Adjustierung für metabolischen Faktoren und Gesundheitsverhalten zeigte sich eine Zunahme des Risikos des Auftretens chronischer obstruktive Lungenerkrankung und Migräne um 8% pro Punkt der depressiven Symptome. Der zuvor beobachtete Effekt auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes konnte durch metabolische Faktoren und Gesundheitsverhalten statistisch erklärt werden. In den geschlechtsspezifischen Analysen zeigten sich dennoch Trends für einen Einfluss depressiver Symptome auf das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen bei Männern (4%, p = .065) und Diabetes Mellitus bei Frauen (5%; p = .077). Diese Befunde unterstreichen die Relevanz des Screenings und der Behandlung depressiver Symptome im Kontext chronischer körperlicher Erkrankungen. Gleichzeitig sollten bei Patient*innen mit Depressionen metabolische und gesundheitsverhaltensbezogene Risikofaktoren (sowie manifeste körperliche Erkrankungen) abgeklärt werden. Ein wichtiges Element können hier Interventionen zur Förderung eines gesunden Lebensstils (Rauchstopp, reduzierter Alkoholkonsum, Ernährungsberatung) darstellen. In der dritten Studie lag der Fokus auf Schutzfaktoren. Es wurde untersucht, ob soziale Unterstützung vor Suizidgedanken schützt, ob dieser Zusammenhang durch das Geschlecht modifiziert wird und ob der Zusammenhang sich in Ost- und Westdeutschland unterscheidet. Mehr Frauen (8.6%, N = 565) als Männer (6.2%, N = 417) berichteten Suizidgedanken. In Ostdeutschland berichteten Männer weniger Suizidgedanken als Frauen, in Westdeutschland wurden keine Unterschiede gefunden. Mittlere oder hohe soziale Unterstützung war mit einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit für Suizidgedanken zum Follow-up-Zeitpunkt fünf Jahre später assoziiert (bei statistischer Kontrolle für soziodemografische Merkmale, Wohnsituation und Region) (OR = 0.42, 95%-CI = 0.34–0.52). Dieser Effekt war in Westdeutschland stärker als in Ostdeutschland. Männliches Geschlecht hing negativ mit dem Bericht von Suizidgedanken zusammen; es zeigte sich jedoch keine statistisch signifikante Interaktion des Geschlechts und des Niveaus sozialer Unterstützung (Ratio ORs = 1.00, 95%-CI = 0.73–1.35). Insgesamt wiesen diese Ergebnisse auf eine starke schützende Wirkung sozialer Unterstützung gegenüber Suizidgedanken hin. Psychischer Distress, definiert als ein Zustand emotionalen Leidens, charakterisiert durch Symptome der Depression und Angst, ist eine wichtige, verbreitete Einschränkung der psychischen Gesundheit und unterschiedet sich in der Prävalenz zwischen Frauen und Männern. In der letzten Studie wurden bezogen auf psychischen Distress zeitliche Trends über einen Zeitraum von 15 Jahren für Frauen und Männer in Ost- und Westdeutschland untersucht. Unter Anwendung hierarchischer Age-Period-Cohort-Analysen wurden signifikante Perioden- und Kohorteneffekte gefunden, wobei die stärkste Ausprägung psychischen Distress' in den Jahren 2017 (M = 2.05; SD = 2.42) und 2020 (M = 2.18; SD = 2.31) sowie in der älteste Geburtskohorte (geboren vor 1946) (M = 1.99, SD = 2.33) festgestellt wurde. Das Alter war negativ mit psychischer Belastung assoziiert, dieser Effekt verlor jedoch statistische Signifikanz nach der Berücksichtigung von Perioden- und Kohorteneffekten sowie soziodemografischer und sozioökonomischer Faktoren. Frauen berichteten über die Jahre konstant einen signifikant mehr psychischen Distress als Männer. Außerdem wurde ein Interaktionseffekt des Geschlechts und der Region gefunden: Männer in Ostdeutschland berichteten signifikant mehr psychischen Distress im Vergleich zu Männern in Westdeutschland, während Frauen in beiden Regionen die höchste Prävalenz aufwiesen. Insgesamt hatten Alters-, Perioden- und Kohorteneffekte keine Implikationen für die Unterschiede bezogen auf psychischen Distress zwischen Frauen und Männern. Die vielfältigen Einflüsse biologischer, psychologischer, somatischer, sozialer und kultureller Faktoren auf die psychische Gesundheit und ihr Zusammenwirken werden durch die Ergebnisse der in dieser Dissertation vorgestellten Studien differenziert bestätigt. Biologische und genetische Faktoren führen nicht unbedingt zu Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit, konstituieren jedoch eine gewisse Vulnerabilität für die Entwicklung von psychischen Belastungssymptomen oder -störungen dar. Es bestehen starke Zusammenhänge zwischen psychischer und körperlicher Gesundheit, die jedoch zwischen Frauen und Männern unterschiedlich sind. Depressionssymptome prädizieren das Neu-Auftreten körperlicher Erkrankungen, aber metabolische und Lebensstilfaktoren spielen in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle. Im Sinne der Resilienz stellt soziale Unterstützung sowohl für Frauen als auch für Männer einen Schutzfaktor gegenüber Suizidgedanken dar. Soziale und regionale Faktoren spielen in der psychischen Gesundheit auf Gesellschaftsebene eine wichtige Rolle und so nimmt auch psychischer Distress bei Krisen zu. Psychischer Distress wurde konsistent häufiger von Frauen als von Männern berichtet. Biologische, psychologische, somatische und soziale Faktoren sind eng miteinander verwoben, auch hinsichtlich ihres Zusammenhangs mit psychischer Gesundheit. Die spezifischen Mechanismen ihres Zusammenspiels und dessen Folgen für Entwicklung und Verlauf von Erkrankungen unterscheiden sich zwischen Frauen und Männer und gehen über die rein biologischen Geschlechterunterschieden hinaus. Die existierenden Unterschiede zwischen Frauen und Männern werden vermutlich zusätzlich durch das soziale Geschlecht (Gender) gestaltet. Geschlechterrollen und der Ausdruck dieser Rollen (Verhaltensnormen, die Frauen und Männern in einer gegebenen Gesellschaft zugeschrieben werden, und das Handeln entsprechend dieser Rollen) sowie institutionalisiertem Gender (Machtverteilung zwischen Frauen und Männern in Institutionen der Gesellschaft, die soziale Normen prägen und unterschiedliche Erwartungen und Chancen für Frauen und Männer begründen) spielen dabei eine Rolle. Diese Genderaspekte spiegeln sich in sozialen Determinanten wider und fördern Gesundheitsunterschiede zwischen Frauen und Männern, indem sie sie 1) verschiedenen Gesundheitsrisiken aussetzen, 2) Unterschiede im Gesundheitsverhalten verursachen, 3) Unterschiede im Zugang zur Gesundheitsversorgung gestalten und 4) eine bestehende Voreingenommenheit/ungleiche Behandlung im Kontext des Gesundheitssystems bedingen. Geschlechtergleichstellung wäre vorteilhaft für eine bessere psychische Gesundheit sowohl bei Frauen als auch bei Männern. Zukünftige Studien sollten daher diese Disparität bezogen auf die Manifestation, den Umgang und die Versorgung gesundheitsrelevanter Beschwerden bei Frauen und Männern untersuchen, indem sie 1) prüfen, ob Frauen und Männer ähnliche oder unterschiedliche Symptome bestimmter psychische Störungen berichten, 2) in Stichproben Frauen und Männer mit diversen soziodemografischen und sozioökonomischen Hintergründen auswählen, um zumindest teilweise Geschlechtsaspekte im Kontext gesellschaftlicher und kultureller Perspektiven einzubeziehen, 3) die Gesamtgruppe sowie Frauen und Männer getrennt untersuchen, um zu sehen, ob Effekte für Frauen und Männer abweichen, unterschiedliche Effektstärken aufweisen oder um Interaktionen mit dem biologischen bzw. Geburtsgeschlecht zu untersuchen. Diese letztgenannte Strategie ermöglicht festzustellen, 1) welche Risiko- und Schutzfaktoren für wen relevanter sind, 2) welche Risikofaktoren häufiger bei Frauen oder Männern vorhanden sind, 3) welche Risikofaktoren nur Frauen oder Männer betreffen.