Psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungssequenzen in Deutschland – Herausforderungen in der Routineversorgung und in der COVID-19-Pandemie
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Psychische Erkrankungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt, so haben z.B. Depressionen in Deutschland eine Lebenszeitprävalenz von 16-20 %. Sie gehen mit großem individuellem Leid und häufig ausgeprägten Funktionsdefiziten einher und führen zu hohen gesamt-gesellschaftlichen Kosten. Für psychische Erkrankungen existieren wirksame evidenzbasierte Therapie-Sequenzen, welche in Leitlinien abgebildet werden und welche mit besseren Therapie-Outcomes einhergehen. Beispielsweise gibt es für Unipolare Depressionen in Deutschland die gerade aktualisierte Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. Diese Leitlinie enthält – wie die Leitlinien für andere psychische Erkrankungen auch – explizit Empfehlungen für eine Akuttherapie sowie eine Erhaltungstherapie-/Weiterbehandlung im Anschluss an die Akutphase, um eine Genesung abzusichern und Rückfällen und Rezidiven vorzubeugen.
Etwa 2-3 % der Betroffenen mit Depressionen und Kontakt zum Versorgungssystem werden stationär behandelt, wodurch etwa 45 % der Behandlungskosten für Depressionen entstehen. Die stationäre Behandlung lässt sich zumeist der Akutphase zuordnen. Damit lassen sich einerseits die Leitlinien-Empfehlungen für die Akutphase auf diese stationären Behandlungen anwenden, andererseits gelten damit für Sektor-Übergänge z.B. von stationärer Akutbehandlung in die ambulante Weiterbehandlung die Leitlinienempfehlungen zur Erhaltungstherapie/Weiterbehandlung und Rezidivprophylaxe. Bislang gab es nur wenig systematische Forschung, in welchem Umfang es im deutschen Versorgungssystem gelingt, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen Versorgungssequenzen von Akut- und Erhaltungstherapie im Sinne dieser evidenz- und leitlinien-basierten Empfehlungen erhalten.
Schwere Krisen wie die COVID-19-Pandemie können erhebliche Auswirkungen auf alle Bereiche des Gesundheitssystems haben, so auch auf die beschriebenen psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungssequenzen. Erste Arbeiten vom Beginn der Pandemie wiesen auf große Veränderungen der Inanspruchnahme hin. In der COVID-19 Pandemie zeigte sich außerdem, dass Gruppen von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen auch Risikogruppen für COVID-19-assoziierte Mortalität und Morbidität darstellen. In vielen anderen Regionen der Welt gab es Hinweise darauf, dass Schutzmaßnahmen wie Impfungen gerade die gefährdeten Gruppen besonders schlecht erreichten. Dadurch droht sich die bereits bestehende „Mortality Gap“ bei schweren psychischen Erkrankungen im Rahmen der Pandemie noch weiter zu vergrößern. Es war unklar, wie gut es gelang, diese Risikogruppen mit schweren psychischen Erkrankungen im sektorierten und auch fachlich wenig integrierten deutschen Versorgungssystem zu schützen, z.B. durch hohe COVID-19-Impfraten.
In der kumulativen Habilitationsarbeit werden Publikationen zusammengefasst, welche sich mit zwei Fragen zum psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssystem beschäftigen: Erstens, in welchen Strukturen die Versorgung von Menschen mit unipolaren Depressionen in Deutschland im Gesundheitssystem umgesetzt wurde und ob in diesen Strukturen an den Leitlinienempfehlungen orientierte Versorgungssequenzen gelangen; Zweitens, welche Veränderungen und Herausforderungen mit der COVID-19-Pandemie in der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen im Gesundheitssystem einhergingen und welche strukturellen Veränderungen daraus abgeleitet erforderlich sind, um krisenresilientere Versorgungssequenzen zu realisieren.
Studie 1 untersucht in bundesweiten Routinedaten von über 7,5 Millionen Versicherten der Krankenkasse BARMER im Indexjahr 2011 die gegenüber der Krankenkasse abgerechneten stationären und ambulanten Behandlungsverfahren bei Patientient*innen mit der Index-Diagnose einer unipolaren Depression. Die Leitlinie empfiehlt bei schwerer Depression eine Kombination aus antidepressiver Pharmakotherapie und Psychotherapie. Es erhielten zwar 71 % dieser Patient*innen mindestens eine Verordnung für eine antidepressive Pharmakotherapie aber nur 26 % mindestens eine Leistung der Richtlinienpsychotherapie, was Hinweise auf in einem Großteil der Fälle nicht den Leitlinien-Empfehlungen entsprechende Versorgungssequenzen gibt.
Studie 2 zeigte anhand von Routinedaten des VIPP Projektes (VersorgungsIndikatoren in Psychiatrie und Psychosomatik), dass bei stationär behandelten Patient*innen mit den Diagnosen komorbider Depression und Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu jenen mit unipolarer Depression allein deutlich höhere Raten an Wiederaufnahmen innerhalb eines Jahres, längere Krankenhausverweildauern, mehr rezidivierenden depressiven Störungen, häufiger Zusatzcodes „Krisenintervention“ und „1:1-Betreuung“. Die mittlere Anzahl an Codes für (Psycho-)Therapieeinheiten war jedoch gemessen an den Leitlinien-Empfehlungen für Psychotherapie sehr niedrig. Dies erscheint problematisch, da es in der Nationalen VersorgungsLeitlinie Depression die Empfehlung zur kombinierten pharmakologischen und psychotherapeutischen Depressionsbehandlung gibt (und gab) und gerade für Persönlichkeitsstörungen vor allem Evidenz zur psychotherapeutischen Behandlung vorliegt.
In Studie 3 wurde in Routinedaten von über 9 Millionen Versicherten der BARMER von 2015/2016 sowohl die stationären Behandlung in Psychiatrie und Psychosomatik wie auch die ambulante Anschluss-Therapie nach stationären oder teilstationären Behandlungen untersucht und mit den Leitlinien-Empfehlungen verglichen: Für die stationäre Behandlung fiel dabei auf, dass die (Psycho-) Therapiedichte in psychiatrischen Kliniken wesentlich niedriger war als in psychosomatischen Kliniken, obwohl in den psychiatrischen Kliniken der ganz überwiegende Anteil der schwer depressiven Patient*innen behandelt wurde. Diese niedrigen (Psycho-) Therapiedichten stehen zudem im Wiederspruch zu normativen, an den Leitlinien-Empfehlungen orientierten Therapie-Bemessungsplänen. Von den wegen einer schweren Depression stationär oder teilstationär behandelten Patient*innen erhielten nach der Entlassung aus der stationären Behandlung lediglich 8 % eine den Leitlinien-Empfehlungen entsprechende Anschluss-Therapie. Innerhalb eines Jahres nach der Entlassung aus stationärer Behandlung wurden 21 % der Betroffenen wieder stationär/teilstationär in Psychiatrie oder Psychosomatik aufgenommen und es gab innerhalb dieses Jahres ein auf das 3,4fache erhöhte Übersterblichkeit gegenüber der vergleichbaren Allgemeinbevölkerung. Die den Leitlinien-Empfehlungen entsprechende ambulant Anschluss-Versorgung hatte in einem Regressionsmodell signifikante Effekte auf die Krankenhaus-Wiederaufnahmeraten und die relevante Übersterblichkeit bei Menschen mit Depressionen. So lag z.B. die Wahrscheinlichkeit zu versterben in der Gruppe der Patient*innen mit leitliniengerechter Weiterbehandlung nur bei einem Drittel der Wahrscheinlichkeit in der Gruppe ohne diese Behandlung.
Studie 4 untersuchte Veränderungen der Inanspruchnahme und Versorgungs-Probleme der stationären psychiatrischen Versorgung in den ersten beiden Hochinzidenz-Phasen der COVID-19-Pandemie mittels eines Surveys von n=71 ärztlichen Leitungen psychiatrischer Kliniken in Deutschland. Dabei zeigte sich für die ersten beiden Hochinzidenzphasen der Pandemie im Frühjahr 2020 und Winter 2020/2021 eine Reduktion der stationären Inanspruchnahme auf 80% und der teilstationären Inanspruchnahme auf 50% (Frühjahr 2020) bzw. 70% (Winter 2020/2021) im Vergleich zu den gleichen Zeiträumen 2019. Es waren vor allem elektive Aufnahmen reduziert, wogegen Notfall-Aufnahmen in vielen Kliniken sogar zunahmen. Als Gründe für die Reduktionen wurden vor allem allgemeine Schutzmaßnahmen sowie die Schaffung von Kapazitäten für Patient*innen mit komorbider schwerer psychischer Erkrankung und SARS-CoV-2 genannt, die aufgrund von z.B. schweren Antriebsstörungen und Desorganisationssyndromen nicht auf Fächerübergreifenden COVID-19-Infektionsstationen behandelt werden konnten. Als Komplikationen der reduzierten Inanspruchnahme wurden von vielen Kliniken eine verschlechterte Integration in das Lebensumfeld der Patient*innen nach Entlassung, Exazerbationen, Kontaktabbrüche und Suizidversuche insbesondere aufgrund des Fehlens ambulanter Behandlungsalternativen genannt. Die Studie gibt damit Hinweise darauf, wie sich die Probleme unzureichend integrierter Versorgungssequenzen zwischen stationärem und ambulantem Sektor im deutschen Gesundheitssystem in Krisensituationen verschärfen. Sie zeigt außerdem, dass die – politisch oft geforderte und in den Hochinzidenzphasen der COVID-19-Pandemie temporär realisierte – Einschränkung stationärer Behandlungskapazitäten ohne Schaffung ambulanter Behandlungsalternativen für die Patient*innen schwerwiegende Konsequenzen haben kann.
Studie 5 untersuchte stichprobenartig die COVID-19-Impfraten von n=1320 stationär wegen psychischer Erkrankungen behandelter Patient*innen im August 2021 an 10 psychiatrischen Kliniken und Abteilungen im Vergleich zur regional und alters-äquivalenten Allgemeinbevölkerung. Die vollständige Impfrate war mit 59% versus 64% niedriger als in der Allgemeinbevölkerung. Die Teil-Impfrate lag jedoch mit 68% versus 67% höher als jene der Allgemeinbevölkerung, was unter anderem auf Impfangebote der psychiatrischen Kliniken während der stationären Behandlung zurückzuführen war. Risikogruppen für Nicht-Impfung waren insbesondere Patient*innen mit Suchterkrankungen und Psychosen, die auch ein erhöhtes Risiko für COVID-19 assoziierte Morbidität und Mortalität aufweisen. Die Studie zeigt damit, wie wichtig eine integrierte somatische und psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung in Institutionen des psychiatrischen Versorgungssystems ist.
Zusammenfassend zeigen die Studien Probleme der leitlinienorientierten Versorgung schwerer psychischer Erkrankungen gerade bei Sektorenübergängen und exazerbiert in Krisen wie der COVID-19-Pandemie. Zudem zeigt sich die Relevanz eines sowohl die psychiatrisch-psychotherapeutische wie auch somatische Versorgung integrierenden Versorgungssystems. Zugleich haben Maßnahmen, welche diese Versorgungsdefiziten angehen, ein erhebliches Potential, allein durch die konsequente, inter-sektorale Umsetzung etablierter evidenzbasierter Behandlungsverfahren individuelles Leid, Morbidität, Mortalität und wahrscheinlich auch gesamtgesellschaftliche Kosten schwerer psychischer Erkrankungen signifikant zu senken.