Bestimmung neuer Grenzwerte der präoperativen MSKCC- und Martini-Nomogramme zur Entscheidungsfindung über Nervenschonung und Lymphadenektomie bei der roboter-assistierten radikalen Prostatektomie
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Die extrakapsuläre Extension (ECE) des Prostatakarzinoms (PCa) ist ein zentraler prognostischer Faktor, da sie mit einem erhöhten Risiko positiver Resektionsränder bei einer roboter-assistierten radikalen Prostatektomie und einer ungünstigeren onkologischen Prognose verbunden sein kann. Eine zuverlässige präoperative Erkennung von einer ECE ist daher entscheidend, um das Ausmaß der Resektion individuell abwägen zu können. Hierbei stehen onkologische Sicherheit (R0-Resektion) und postoperative Lebensqualität (Kontinenz, Potenz) häufig in einem Zielkonflikt: Während die Entfernung des neurovaskulären Bündels das Risiko einer R1-Resektion reduziert, geht sie mit einem erheblichen Verlust an Kontinenz und Potenz einher. Eine nervenschonende Operation hingegen verbessert die funktionellen Ergebnisse, kann jedoch die Gefahr von Tumorresiduen im Operationsgebiet erhöhen. Dennoch wird eine R1-Resektion beziehungsweise das Risiko eines Rezidivs nicht allein durch das Vorliegen einer ECE bestimmt, sondern kann auch von der Lokalisation der Residuen sowie der chirurgischen Erfahrung abhängen. Zur Unterstützung der chirurgischen Entscheidungsfindung können Nomogramme, insbesondere die „Kattan-Nomogramme“, herangezogen werden. Da bislang jedoch keine klaren Grenzwerte definiert wurden, bleibt ihre Anwendung weitgehend individuell und auch für Patienten nur schwer nachvollziehbar. Ziel dieser Arbeit war es daher, spezifische Grenzwerte in den MSKCC- und Martini-Nomogrammen zu identifizieren, ab denen das Risiko für eine ECE als so hoch einzuschätzen ist, dass eine Resektion des neurovaskulären Bündels empfohlen werden sollte. Im MSKCC-Nomogramm, welches Alter, PSA-Wert, klinisches Tumorstadium, Gleason-Score sowie den prozentualen Anteil positiver Stanzbiopsien berücksichtigt, konnte ein Grenzwert von 67,5 % für die Durchführung einer nervenschonenden Operation ermittelt werden. Bei einem berechneten Risiko unterhalb dieses Wertes bestätigte sich in 83 % der Fälle ein organbegrenztes Tumorwachstum (Spezifität), während bei Überschreiten des Grenzwerts in über 61 % eine ECE vorlag
(Sensitivität). Im seitengetrennten Martini-Nomogramm, welches den kombinierenden Einfluss von PSA-Wert, dem höchsten ipsilateralen ISUP-Score und dessen maximaler Tumorinfiltration (≤50 % versus >50 %) sowie einer ipsilateralen ECE im mpMRT einbezieht, wurde ein Grenzwert von 20 % definiert. In unserer Kohorte zeigte dieser Grenzwert eine Sensitivität von 48 % und eine Spezifität von 85,9 %, womit es im Vergleich zum Original-Nomogramm von Alberto Martini bei gleichem Grenzwert eine geringere Vorhersagegenauigkeit aufweist (Sensitivität 64 %, Spezifität 82 %) und daher nur eingeschränkt empfohlen werden kann. Darüber hinaus ermöglicht das MSKCC-Nomogramm eine Berechnung des Risikos für
Lymphknotenmetastasen. Da die Indikation zur Lymphadenektomie in der aktuellen Literatur kontrovers diskutiert und auch in den Leitlinien keine klare Empfehlung ausgesprochen wird, wurde ein praxisrelevanter Grenzwert festgelegt, ab dem eine Lymphadenektomie unter Berücksichtigung potenzieller Nebenwirkungen (Lymphozelen, Thrombosen) sinnvoll erscheint. Dieser Grenzwert liegt mit 21,5 % deutlich über dem international empfohlenen Grenzwert von 7 %. Bei einem Grenzwert von 7 % waren in unserer Kohorte alle Patienten frei von Lymphknotenmetastasen, was insbesondere für jüngere Patienten mit dem Wunsch nach maximaler onkologischer Sicherheit relevant ist. Für Patienten ab 65 Jahren erscheint der durch uns ermittelte Grenzwert von 21,5 % empfehlenswert, da unterhalb dessen über 95 % nicht lymphatisch metastasiert waren, so dass auf eine Lymphadenektomie und die damit verbundene Morbidität verzichtet werden kann. Liegt das Risiko oberhalb dieses Grenzwerts, kann die Operationsindikation kritisch hinterfragt werden, da in diesem Fall mehr als ein Drittel der Patienten bereits lymphatisch metastasiert waren und heutzutage gute systemische Therapieoptionen mit signifikantem Überlebensvorteil im Vergleich zur Operation zur Verfügung stehen.
Die ermittelten Grenzwerte sollen als klinische Richtwerte unter Berücksichtigung weiterer patientenspezifischer Faktoren interpretiert und niemals starr angewendet werden. Entscheidend ist, die individuellen Wünsche und Risikobereitschaften der Patienten in die Entscheidungsfindung mit einzubeziehen. Eine auf den Patienten angepasste Beratung, die sowohl onkologische Sicherheit als auch funktionelle Aspekte abwägt, bleibt unverzichtbar, um eine optimale, individuell zugeschnittene Therapie zu gewährleisten.