Aus dem Institut für Pathologie der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Wertigkeit des endoskopischen Befundes für die Diagnose einer akuten Graft versus Host Disease im oberen Gastrointestinaltrakt: Vergleich mit dem histologischen Befund Inauguraldissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Vorgelegt von Lisa Schulze aus Berlin Mainz, 2023 Wissenschaftlicher Vorstand: 1.Gutachter: 2. Gutachter: Tag der Promotion: 16.10.2023 In Dankbarkeit meiner Familie Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................................... I Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................... II Tabellenverzeichnis .............................................................................................................. III 1. Einleitung ........................................................................................................................... 1 1.1. Allgemein – Die Stammzelltransplantation ................................................................... 1 1.1.1. Entwicklung der Stammzelltransplantation ............................................................ 2 1.1.2. Indikationen für eine allogene Stammzelltransplantation ....................................... 5 1.1.3. Transplantationsanforderungen – HLA-System ..................................................... 5 1.1.4. Spenderauswahl ................................................................................................... 7 1.1.5. Komplikationen der HSCT ..................................................................................... 9 1.1.6. GvL – Graft versus Leukämie-Reaktion –.............................................................. 9 1.1.7. GvHD – Graft-versus-Host-Disease .................................................................... 10 1.1.7.1. Pathophysiologie der akuten GvHD ................................................................. 11 1.1.7.2. Klinik und Diagnostik der aGvHD ..................................................................... 13 1.1.7.3. Pathophysiologie der chronischen GvHD ......................................................... 16 1.1.7.4. Klinik und Diagnostik der cGvhD ...................................................................... 17 1.1.8. Prophylaxe der GvHD ......................................................................................... 20 1.1.9. Therapie der GvHD ............................................................................................. 21 1.2. Zielsetzung der Arbeit und methodisches Vorgehen .................................................. 24 2. Patienten(Material) und Methoden ................................................................................... 25 2.1. Diagnostik ................................................................................................................. 25 2.1.1. Endoskopische Diagnostik .................................................................................. 25 2.1.2. Histologische Diagnostik ..................................................................................... 25 2.2. Patientenkollektiv und Datenerhebung ...................................................................... 27 2.2.1. Quantitative Auswertung des Patientenkollektivs ................................................ 28 2.1.2. Einschlusskriterien .............................................................................................. 28 2.3. Datendokumentation ................................................................................................. 29 2.4. Statistische Auswertung ............................................................................................ 30 3. Ergebnisteil ...................................................................................................................... 31 3.1. Allgemeine Analyse des Patientenkollektivs .............................................................. 31 3.1.1. Todesursache. .................................................................................................... 31 3.1.2. Inzidenz für das Auftreten einer GvHD ................................................................ 32 3.2. Endoskopische Auswertung ...................................................................................... 36 3.2.1. Endoskopische Auswertung des Ösophagus ...................................................... 36 3.2.2. Endoskopische Auswertung des Magen-Corpus ................................................. 39 3.2.3. Endoskopische Auswertung des Magen-Antrum ................................................. 41 3.3.4. Endoskopische Auswertung des Duodenums ..................................................... 44 3.3. Endoskopische Korrelation mit der Histologie ............................................................ 46 3.4. Differentialdiagnostische Befunde ............................................................................. 50 3.5. Übersicht über die gezeigten Symptome der Patienten ............................................. 54 3.5.1. Symptome im Vergleich mit der Ösophagus-Biopsie ........................................... 54 3.5.2. Symptome im Vergleich mit der Magen-Corpus-Biopsie ..................................... 56 3.5.3. Symptome im Vergleich mit der Magen-Antrum-Biopsie ..................................... 58 3.5.4. Symptome im Vergleich mit der Duodenom-Biopsie ........................................... 59 3.6. Auftreten einer GvHD in anderen Organen ................................................................ 61 3.7. Überlebensanalyse .................................................................................................... 64 4. Diskussion ....................................................................................................................... 69 4.1. Interpretation der eigenen Ergebnisse und Vergleich mit der Literatur ................... 69 5. Zusammenfassung .......................................................................................................... 79 6. Literaturverzeichnis .......................................................................................................... 80 7. Danksagung..................................................................................................................... 88 8. Veröffentlichungen ........................................................................................................... 89 9. Lebenslauf ....................................................................................................................... 90 Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung ALL Akute lymphatische Leukämie AML Akute myeloische Leukämie aGvHD akute Graft versus Host Disease cGvHD chronische Graft versus Host Disease ATG Antithymozytenglobulin CLL Chronisch lymphatische Leukämie CML Chronisch myeloische Leukämie CMV Zytomegalievirus ECP extrakorporale Photopherese GvHD Graft versus Host Disease GvL Graft versus Leukemia effect HLA Humanes Leukozyten Antigen HP Helicobacter Pylori HSCT hämatologische Stammzelltransplantation HSV Herpes Simplex Virus mHAg Minor-Histokompatibilitätsantigen MDS Myelodysplastisches Syndrom MMF Mycophenolat-Mofetil MPN Myeloproliferative Neoplasie MSH Mundschleimhaut NHL Non-Hodgkin-Lymphom NIH National Institutes of Health OGIT oberer Gastrointestinaltrakt ÖGD Ösophago-Gastro-Duodenoskopie P P-Wert PE Probeexzidat SH Schleimhaut UGIT unterer Gastrointestinaltrakt I Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Indikationen zur allogenen HSCT: Buchholz nach Ganser 2009 - Hämatopoetische Stammzelltransplantation (6) ..................................................................... 5 Abbildung 2: Chromosom 6 mit den HLA-Genorten nach Xie, Li et al. 2010 - Accurate HLA type inference using (27) ....................................................................................................... 6 Abbildung 3: Saria, Gosselin-Acomb 2007 - Hematopoietic stem cell transplantation (40) ..... 9 Abbildung 4: Vor und Nachteile der TCD nach Ho, Soiffer 2001 - The history and future (43) ............................................................................................................................................ 10 Abbildung 5: Pathogenese der akuten GvHD nach Blazar, Murphy et al. 2012 - Advances in graft-versus-host disease biology (46) ................................................................................. 13 Abbildung 6: Pathophysiologie der chronischen GvHD nach Blazar, Murphy et al. 2012 - Advances in graft-versus-host disease biology (46) ............................................................. 17 Abbildung 7: Ausschnitt aus dem Staging-Bogen der cGVHD: Wolff et al. : chronische GvHD, Onkopedia Leitlinie 2015 (67) .............................................................................................. 19 Abbildung 8: Therapiealgorithmus der aGvHD nach der Onkopedia Leitlinie aGvHD (59) ... 22 Abbildung 9: Therapie-Algorithmus der cGvHD nach der Onkopedia-Leitlinie (68) .............. 23 Abbildung 10: Histologisches Grading der akuten GvHD des Magens und Duodenums (nach Lerner et al.(79))(HE): .......................................................................................................... 26 Abbildung 11: Histologisches Grading der akuten GvHD des Ösophagus (nach Kreft et al.(80))(HE): ......................................................................................................................... 27 Abbildung 12: Vorkommen einer GvHD in den jeweils anderen Biopsieentnahmestellen ..... 35 Abbildung 13: endoskopisches Bild des Ösophagus mit weißlichen Belägen ....................... 38 Abbildung 13: endoskopischer Befund des Magen-Antrum mit einem Ulkus ........................ 43 Abbildung 14: endoskopischer Befund des Magens mit Erosionen ...................................... 43 Abbildung 15: endoskopischer Befund des Duodenums mit Erythem, Plaque und Atrophie. 45 Abbildung 16: endoskopischer Befund des Duodenums mit Erythem und Erosion ............... 45 Abbildung 17: Histologisch gesicherte GvHD in anderen Manifestationsorten ..................... 62 Abbildung 18: Vorhandensein einer GvHD anderer Organmanifestation im Vergleich zum Vorhandensein einer GvHD im oberen GIT .......................................................................... 63 Abbildung 19: Exemplarische Kaplan-Meyer-Kurve der non-relapse-mortality für das Ösophagus .......................................................................................................................... 67 Abbildung 20: Exemplarische Kaplan-Meyer-Kurve des Gesamtüberleben für das Duodenum ............................................................................................................................................ 68 II Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Organstadien der akuten GvHD nach Harris et al. (62)........................................ 15 Tabelle 2: Gesamtschweregrad der aGvHD nach Glucksberg (59) ...................................... 16 Tabelle 3: wichtigste klinische Manifestationen der cGvHD nach NIH (Cooke, Luznik et a.) (63) ............................................................................................................................................ 18 Tabelle 4: Schweregrade der chronischen GvHD nach NIH, modifiziert von Wolff et al: Onkopedia Leitlinie chronische GvHD (68) .......................................................................... 20 Tabelle 5: Histologisches Grading des Ösophagus nach Kreft et al (80) .............................. 25 Tabelle 6: Histologisches Grading der akuten gastrointestinalen GvHD nach Lerner et al (79) ............................................................................................................................................ 26 Tabelle 7: Patientencharakteristika ...................................................................................... 28 Tabelle 8: Zeitraum zwischen HSCT und Endoskopie mit Biopsieentnahme ........................ 31 Tabelle 9: Todesursachen der verstorbenen Patienten ........................................................ 32 Tabelle 10: histologische Auswertung des Ösophagus ........................................................ 33 Tabelle 11: histologische Auswertung des Magen-Corpus ................................................... 33 Tabelle 12: histologische Auswertung des Magen-Antrum ................................................... 34 Tabelle 13: histologische Auswertung des Duodenums ....................................................... 34 Tabelle 14: p-Werte für die verschiedene Lokalisationen ..................................................... 36 Tabelle 15: für GvHD auswertbare endoskopische Befunde des Ösophagus ...................... 37 Tabelle 16: endoskopische Befunde des Ösophagus für GvHD nicht auswertbar ................ 38 Tabelle 17: für GvHD auswertbare endoskopische Befunde des Magen-Corpus ................. 40 Tabelle 18: für GvHD auswertbare endoskopische Befunde des Magen-Antrum ................. 42 Tabelle 19: für GvHD auswertbare endoskopische Befunde des Duodenums ..................... 44 Tabelle 20: endoskopische Befunde im Vergleich mit den verschiedenen Lerner Graden ... 47 Tabelle 21: Odds ratio Ösophagus....................................................................................... 48 Tabelle 22: Odds ratio Magen-Antrum ................................................................................. 48 Tabelle 23: Odds ratio Magen-Corpus ................................................................................. 48 Tabelle 24: Odds ratio Duodenum ....................................................................................... 49 Tabelle 25: endoskopische Befunde bei Soorösophagitis N=8 ............................................ 50 Tabelle 26: endoskopische Befunde bei HSV-Ösophagitis N=6 ........................................... 51 Tabelle 27: endoskopische Befunde bei Refluxösophagitis N=5 .......................................... 51 Tabelle 28 : endoskopische Befunde bei Barrett N=4 .......................................................... 52 Tabelle 29: Symptome bei histolologischen GvHD-Zeichen im Vergleich zu nicht vorhandenen histologischen GvHD-Zeichen .............................................................................................. 54 Tabelle 30: Symptome im Vergleich mit den für GvHD auswertbaren Biopsien .................... 55 Tabelle 31: Symptome im Vergleich mit den für GvHD nicht auswertbaren Biopsien ........... 56 Tabelle 32: Symptome im Vergleich mit den für GvHD auswertbaren Biopsien .................... 57 III Tabelle 33 : Symptome im Vergleich mit den für GvHD nicht auswertbaren Biopsien .......... 57 Tabelle 34:Symptome im Vergleich mit den für GvHD auswertbaren Biopsien..................... 58 Tabelle 35: Symptome im Vergleich mit den für GvHD nicht auswertbaren Biopsien ........... 59 Tabelle 36: Symptome im Vergleich mit den für GvHD auswertbaren Biopsien .................... 60 Tabelle 37: in Abhängigkeit der Patientencharakteristika und Vorliegen einer GvHD .......... 65 Tabelle 38: Cox proportional hazard regression der histologsichen Lerner Grade und non- relaps mortality .................................................................................................................... 66 Tabelle 39: Cox proportional hazard regression der histologsichen Lerner Grade und overall survival ................................................................................................................................ 67 Tabelle 40: Freiburger Kriterien (makroskopisches Grading der akuten intestinalen GvHD nach Kreisel et al.) (82) ................................................................................................................ 70 Tabelle 41: endoskopisches Grading der GvHD nach Cruz-Correra et al. (84) .................... 71 IV 1. Einleitung Im Interesse der besseren Lesbarkeit werden in der vorliegenden Arbeit nicht ausdrücklich geschlechtsspezifische Personenbezeichnungen unterschieden. Alle personenbezogenen Bezeichnungen sind somit geschlechtsneutral zu verstehen. 1.1. Allgemein – Die Stammzelltransplantation Seit in den 1959 das erste Mal von E.D. Thomas eine hämatologische Stammzelltransplantation beim Menschen erfolgreich durchgeführt wurde (1), ist in den letzten Jahrzehnten die Transplantation von Progenitor- und Stammzellen der Hämatopoese immer mehr zu einer wichtigen Therapieoption zur Behandlung von diversen Krankheiten geworden. Heutzutage stellt die hämatologische Stammzelltransplantation (HSCT) eine Behandlungsoption mit potentieller Heilungschance bei schweren Krankheiten der Hämatopoese und des Immunsystems dar. Dazu zählen bspw. Patienten mit Leukämien, malignen Lymphomen oder schwerer aplastischen Anämie. Zusätzlich findet die HSCT auch immer mehr Anwendung bei der Behandlung von soliden Tumoren (2, 3). Ziel der HSCT ist die Knochenmarksfunktion wiederherzustellen, die durch immunologische Mechanismen, Expansion einer Neoplasie und zytotoxische Behandlung geschädigt wurde. Das Prinzip beruht auf der Übertragung von Spender-Stammzellen an einen Empfänger. Im Zielorganismus wandern diese Zellen in das Knochenmark ein und übernehmen dort die Blutzellbildung (4). Die Entnahme der hämatopoetischen Stammzellen kann derzeit aus drei verschiedenen Quellen erfolgen: aus dem Knochenmark, aus dem peripherem Blut nach Stimulation und Mobilisation der Stammzellen ins periphere Blut mittels dem Wachstumsfaktor G-CSF und aus Nabelschnurblut. Spender kann entweder der Patient selber sein (autologe HSCT) oder ein Familienmitglied bzw. ein Fremdspender (allogene HSCT). Eine Sonderform der allogenen HSCT, stellt die syngene HSCT dar. Hierbei kommt es zur Übertragung von hämatopoetischen Stammzellen eines eineiigen Geschwisterzwillings (5, 6). Die Graft-versus-Host Disease (GvHD, „Spender gegen Wirt Reaktion“) stellt nach Durchführung der HSCT häufig den limitierenden Faktor -hinsichtlich Morbidität und Mortalität- dar (6). Sie kann akut auftreten und/oder sich als chronische Form manifestieren. Die Pathogenese, klinische Erscheinungsform und Diagnostik werden in einem eigenen Kapitel erläutert. 1 1.1.1. Entwicklung der Stammzelltransplantation Die Anfänge der ersten HSCT lassen sich auf das Jahr 1939 zurückführen. Osgood et al. injizierten einer 19-jährigen Patientin mit aplastischer Anämie intravenös Knochenmark, das ihrem Bruder mit gleicher Blutgruppe entnommen wurde, um so einen Anstieg der Zellzahl zu erwirken. Es traten nach der Injektion keine akute Nebenwirkungsreaktionen auf, allerdings verstarb die Patientin 5 Tage später (7). 1948 transplantierten Rekers et al. Hunden, die eine Ganzkörperbestrahlung erhielten, intravenös Knochenmark, da schon zu dieser Zeit die schädigende Wirkung einer Ganzkörperbestrahlung auf die Hämatopoese bekannt war und man nach Lösungen suchte, die Funktion des Knochenmarks wieder herstellen zu können. Allerdings zeigten in dem Experiment die mit Knochenmark transplantierten Hunde im Vergleich zur Kontrollgruppe keinen signifikanten Überlebensvorteil (8). Im Jahre 1949 konnten Jacobsen et al. in einem Tierexperiment mit Mäusen zeigen, dass bei Abschirmung der Milz bzw. des Femurs bei einer Ganzkörperbestrahlung, keine Knochenmarksschädigung in einem solchen Ausmaße auftrat, als dass sie tödlich endete, und anschließend die Hämatopoese von der Milz übernommen wurde (9). Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen auch Lorenz et al. 1951, die in einem Experiment mit Meerschweinchen und Mäusen zeigen konnten, dass der schädlichen Wirkung einer Ganzkörperbestrahlung auf die Hämatopoese mit einer Injektion von Knochenmark und deren Blutbestandteilen entgegengewirkt werden könne. Sie verwendeten aber im Gegensatz zu Rekers genidentisches Knochenmark von unbestrahlten Geschwistertieren und konnten damit erfolgversprechendere Ergebnisse erzielen (10). Die Erkenntnisse gaben Grund zum Anlass, die Ergebnisse auch auf den Menschen übertragen zu können. Allerdings dauerte es noch seine Zeit bis eine Knochenmarkstransplantation beim Menschen erfolgreich durchgeführt werden konnte. 1959 transplantierte die Forschungsgruppe um ED Thomas erfolgreich bei zwei Leukämiepatienten Knochenmark von gesunden Zwillingsgeschwistern, nachdem diese zur Eliminierung der maligen Zellen eine Ganzkörperbestrahlung in unterschiedlichen Dosen erhalten hatten. Damit konnten sie bei beiden Patienten eine mehrwöchige Remission erwirken, die Leukämie wurde allerdings nicht geheilt (11). Die GvHD – damals noch als Secondary disease bezeichnet, bestehend u.a. aus Symptomen wie Gewichtsverlust, Durchfall und Hautveränderungen, mit erhöhter 2 Sterblichkeit- stellte die Ärzte vor große Herausforderungen und war ein limitierender Faktor nach erfolgreich durchgeführter Knochenmarkstransplantation hinsichtlich Lebensqualität und Überleben. Zunächst war nicht klar, wie die „Secondary disease“ zustande kam. Aufgefallen war dieses Phänomen schon in Tiermodellen; so konnten u.a. de Vries et al. in ihrer Studie an Ratten und Mäusen zeigen, dass diese Erkrankung nichts mit der vorangegangenen Bestrahlung zu tun hatte, da sie nur in Tieren, die eine Knochenmarkstransplantation erhielten, auftrat - vor allem in der Gruppe, die homologes oder heterogenes Knochenmark erhalten hatten. Sie vermuteten, dass sich übrig gebliebene Zellen des Immunsystem des Empfängers gegen das Spendertransplantat gerichtet hatten (12). Allerdings stellte sich in weiteren Studien heraus, dass die immunkompetenten Zellen des Spenders die „Secondary Disease“ im Empfängerorganismus verursachten (13). Später sollte dieses Phänomen deshalb als „Graft-versus-Host Disease“ bezeichnet werden. Des Weiteren war nach einer Transplantation von Knochenmark aufgefallen, dass nicht nur eine Bestrahlung maligne hämatologische Zellen abtöten könne, sondern auch die transfundierten immunologischen Zellen einen solchen Effekt im Empfänger hervorrufen. Maté et al. zeigten, dass ein Patient mit Leukämie, dem Knochenmark von sechs Verwandten transplantiert worden war (von dem eins erfolgreich anwuchs), zwar an den Folgen der „Secondary disease“ verstarb, die Zeit bis dahin, die Leukämie aber in Remission verblieb (14). Maté prägte hier den Begriff des „Graft versus Leukämie“ -Effekts (GvL). Eine Analyse von Bortin aus dem Jahre 1970 dokumentierte alle bis dato durchgeführten Knochenmarkstransplantationen. Alle aufgeführten 200 Patienten starben vor allem entweder aufgrund eines fehlenden Anwachsen des Transplantats (Engrafment) oder an den Folgen einer GvHD (15). Dies lag vor allem daran, dass zu diesem Zeitpunkt die Wichtigkeit der Kompatibilität von Spender und Empfänger noch nicht beachtet wurde und man auch noch keine passende GvHD Prävention oder Therapie gefunden hatte. Die Wichtigkeit des HLA-Systems (humanes Leukozyten Antigen-System) für die Pathogenese der GvHD wurde 1968 von Epstein et al. erkannt. Sie entdeckten in einem Experiment mit Hunden, die sie mit Buffy Coat Zellen von nicht verwandten Hunden immunisierten, dass diese daraufhin immunologisch mittels Produktion von zytotoxischen Antiseren reagierten. Eine Kreuzimmunisierung mit Geschwisterwurfpaaren rief auch eine immunologische Reaktion hervor, aber nicht in 3 solchem Ausmaß wie bei nicht verwandten Hunden. Letztendlich konnte das Forscherteam um Epstein eine HLA-Typisierung vornehmen und zeigen, dass Empfänger mit nicht übereinstimmenden HLA-Merkmalen nicht länger als 14 Tage überlebten, wohingegen ihnen bei passender HLA-Kompatibilität ein Überleben von bis sogar über 100 Tagen gelang (16). Dennoch bestand das Problem der GvHD weiterhin, auch wenn eine gute HLA-Kompatibilität gegeben war (17). Nichtsdestotrotz wurde gesehen, dass eine HLA-Gewebetypisierung für den Erfolg einer Knochenmarkstransplantation eine große und wichtige Rolle spielt. Vorreiter war insbesondere das Forschungsteam um E.D. Thomas, der in Seattle u.a. erfolgreiche Transplantationen bei Leukämiepatienten mit HLA-gematchten Geschwistern durchgeführt hatte (18) und später dafür den Nobelpreis bekommen sollte. Seit Ende der 1960er Jahre etablierte sich die Knochenmarkstransplantation immer mehr als Therapieoption bei immer mehr Krankheitsentitäten, da sich immer bessere Ergebnisse in Bezug auf Langzeitüberleben bzw. Heilung erzielen ließen. Insbesondere da auch in Bezug auf eine GvHD-Prophylaxe neue Erkenntnisse gewonnen wurden. Ein Vorstoß war u.a. eine Prophylaxe kombiniert aus Methotrexat und einem Calcineurin-Inhibitor wie Ciclosporin (19, 20). Des Weiteren untersuchte man den GvL-Effekt näher (Erkennung der Spender-T-Lymphozyten von Resttumorzellen und Lysierung dieser und daraus folglich verminderten Rückfallrisiko (21). Horowitz et. all zeigten in einer Studie, dass T-Zell- depletierte Transplante das Risiko für eine GvHD verminderten. Allerdings stellte man auch fest, dass durch die T- Zell-Depletion der GvL-Effekt abgemindert wurde und sogar das Risiko eines Rezidivs wieder stieg (22). Dies veranlasste u.a. Kolb et al. zur Einführung von Spender- Lymphozyten-Infusionen (DLI), um den GvL-Effekt besser nutzen und somit die Rezidivwahrscheinlichkeit senken zu können (23). Heutzutage ist es dank dem Aufbau einer weltweiten Spenderdatenbank besser möglich, passende HLA-kompatible Spender zu finden, sollten keine geeigneten Familienspender vorhanden sein. Aber auch bei passendem Familien- oder Fremd- Spender besteht das Problem des Auftretens einer GvHD weiterhin, sodass die GvHD gegenwärtig weiterhin im Fokus der Forschung steht, da sie immer noch einen limitierenden Faktor hinsichtlich Morbidität und Mortalität darstellt. 4 1.1.2. Indikationen für eine allogene Stammzelltransplantation Generell stellt die Stammzelltransplantation immer dann eine Therapieoption dar, wenn die Alternativen ausgeschöpft sind bzw. die Behandlung eine Besserung oder Heilung der Erkrankung in Aussicht stellt, die die Nebenwirkungen und Risiken einer HSCT überwiegen. Die Entscheidung für oder gegen eine HSCT ist individuell und von vielen Faktoren abhängig, wie z.B. Alter und Komorbiditäten des Patienten, Rezidivrisiko der Erkrankung, aber auch von der Spenderkompatibilität (24). Hauptsächlich findet die HSCT bei hämatologischen Erkrankungen Anwendung. Die unten aufgeführte Tabelle (Abb. 1) zeigt einige hämatologische Erkrankungen bei denen eine HSCT in Frage kommen kann. Abbildung 1: Indikationen zur allogenen HSCT: Buchholz nach Ganser 2009 - Hämatopoetische Stammzelltransplantation (6) 1.1.3. Transplantationsanforderungen – HLA-System Das HLA-System stellt die wichtigste Histokompatibilitätsbarriere bei einer allogenen Stammzelltransplantation dar und trägt bei einer Fehlpaarung wesentlich zur Entstehung einer GvHD bei. Das HLA-System ist auf der Oberfläche von kernhaltigen Zellen des Menschen lokalisiert und für die Antigenerkennung und -präsentation wichtig. Es handelt sich um in der Zellmembran verankerte Glykoproteine, die auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6 im Bereich des MHC (major histocompatibility complex) kodiert und kodominant vererbt werden. Der MHC ist hochpolymorph und polygen und wird von jedem Elternteil haploid weitervererbt. Durch diese Variabilität der Allele ist es schwierig immer einen passenden (Fremd-) Spender zu finden, da 5 gegen diese Antigene bei Inkompatibilität Antikörper gebildet werden können und dies eine Abstoßungsreaktion zur Folge haben kann. Auf der anderen Seite können sich Spender-T-Zellen gegen die Empfänger-Antigene richten und so eine GvHD bzw. GvL bewirken (25, 26). Daher hat die genaue Analyse des HLA-Systems einen wichtigen Stellenwert in der Transplantationsmedizin. Das HLA-System wird in 3 Klassen unterteilt, die auf unterschiedlichen Genloci kodiert werden und sich funktionell, sowie strukturell voneinander unterscheiden. Abbildung 2: Chromosom 6 mit den HLA-Genorten nach Xie, Li et al. 2010 - Accurate HLA type inference using (27) Klasse-I-Moleküle bestehen aus einer membranständigen α-Polypeptidkette, welche von den HLA-Klasse-I-Genen kodiert wird, sowie dem nicht kovalent gebundenen extrazellulärem β2-Mikroglobulin (kodiert auf Chromosom 15). Auf der Klasse-I-Region werden u.a. die HLA-Antigene HLA-A, B und C kodiert, die eine wichtige immunologische Rolle bei der HSCT spielen. HLA-Klasse-I Antigene kommen auf allen kernhaltigen Zellen vor und sind für die Antigenpräsentation von intrazellulären Antigenpeptiden zuständig (26, 27). Sie interagieren mit CD-8+-zytotoxischen-T-Zellen („Killerzellen“) und initiieren damit die zelluläre Immunantwort. Klasse-II-Moleküle bestehen aus einer α-Polypeptidkette, sowie eine β- Polypeptidkette, die beide membranständig sind. Beide Ketten werden von Genen in der HLA-Klasse-II-Region codiert. Sie enthält Gene u.a. für die HLA-Antigene HLA- DP, -DQ und -DR. HLA-Klasse-II-Antigene kommen vor allem auf Makrophagen und B-Lymphozyten vor und sind für die Präsentation von extrazellulären Antigenbestandteilen verantwortlich, welche von CD-4+-T-Helferzellen erkannt werden. Über diesen Weg wird eine humorale Immunantwort in die Wege geleitet (28). Die Klasse-III-Region codiert keine HLA-Antigene, enthält aber trotzdem eine Reihe 6 von Genen, die bei der Immunabwehr eine Rolle spielen, bspw. sind sie an der Bildung von Komplementfaktoren oder des Tumornekrosefaktors beteiligt (25). 1.1.4. Spenderauswahl Da eine erfolgreiche Transplantation im Wesentlichen vom HLA-System und der Übereinstimmung bestimmter HLA-Merkmale abhängig ist, liegt demzufolge auch ein großes Augenmerk auf der Auswahl eines passenden Spenders. Immunologisch wäre daher der ideale Spender ein eineiiger Zwilling (syngene Transplantation). Horowitz et al. stellten 1994 jedoch in einer Studie fest, dass AML-Patienten bei Zwillingstransplantaten eine leicht höhere Rückfallquote hatten, als AML-Patienten nach einer Allo-Transplantation. Sie vermuteten, dass die identischen Immunzellen des Zwilling die tumorspezifischen Antigene auch nicht erkennen und somit der GvL- Effekt nicht zur Wirkung kommen kann (29). Weitere Spenderoptionen können Geschwister, Verwandte oder Fremdspender sein. Die transplantationsrelevanten HLA-Merkmale sind: HLA-A, -B, -C, -DR und -DQ, d.h. insgesamt sind 10 HLA- Merkmale von Bedeutung. Da diese jeweils vom Vater und der Mutter rekombiniert vererbt werden, ergibt dies eine große Variabilität in der Ausprägung der HLA- Merkmale bei dem jeweiligen Patienten, was die Suche nach einem passendem Spender erheblich erschweren kann (26). Bei einer vollständigen Übereinstimmung von diesen Allelen spricht man von einem 10/10 gematchten Spender, was bei nicht verwandten Spendern angestrebt werden sollte, da mit abnehmender HLA- Übereinstimmung ein gesteigertes Mortalitätsrisiko, sowie ein erhöhtes Risiko für Transplantatabstoßung und GvHD vorliegt (30, 31). Bei der Familienspendersuche werden bevorzugt Geschwister untersucht - hier kann mit 25% Wahrscheinlichkeit ein HLA-identer Spender gefunden werden. Hierbei sollten mindestens die HLA-Merkmale -A, -B und -DRB1 identisch sein. Wird unter den Geschwistern kein passender Spender gefunden, bzw. sind keine Geschwister vorhanden, wird die Suche auf den Rest der Familie ausgeweitet. Sollte auch dort kein passender Spender vorhanden sein, wird ein HLA-kompatibler nicht verwandter Fremdspender gesucht – Im Idealfall wie o.g. mit einem 10/10 HLA-Match. Sollte weder ein HLA-identer noch ein HLA- kompatibler Spender gefunden werden, kann ein haploidenter Spender mit negativem Crossmatch in Frage kommen (32). Das heißt die Spender stimmen nur zu 50% mit dem HLA-Satz des Empfängers überein, ein Vorhandensein von Antikörpern gegen spenderspezifische HLA-Antigene wurde jedoch ausgeschlossen. Diese Form der Transplantation bietet einen schnell verfügbaren Ersatz, falls kein HLA-identer oder- 7 kompatibler Spender gefunden werden kann, da dafür auch Eltern und Geschwister wieder in Frage kommen können. Zwar steigt hier das Risiko wieder für eine Transplantatabstoßung oder GvHD, jedoch haben Forschungen in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, sodass diese Spenderform mittlerweile auch eine gute Alternative darstellen kann. Generell sollte eine Alleldifferenz der HLA-Merkmale -A, -B und DRB1 eher vermieden werden, wohingegen eine Differenz der HLA-Merkmale HLA-C- oder -DQB1 eher akzeptiert werden kann. Bei Differenzen der HLA-Merkmale zwischen Empfänger und potentiellem Spender muss vorher, zum Ausschluss spenderspezifischer Antikörper, immer eine Kreuzprobe durchgeführt. Stehen mehrere potentielle Spender zur Auswahl kommen weitere klinische Aspekte zum Tragen. So sollten weibliche Spender bei männlichen Empfängern vermieden werden, da dies bspw. ein höheres GvHD- Risiko bergen kann. Zudem sollte bei weiblichen Spendern eher auf Nullipara zurückgegriffen werden. Jüngere Spender könnten ein besseres Outcome beim Empfänger erzielen als ältere Spender. Zudem sollte auf einen gleichen CMV- (Cytomegalie-Virus) Status bei Spender und Empfänger geachtet werden (32–34). Dennoch schließt eine vollständige Übereinstimmung der untersuchten HLA- Merkmale das Auftreten von Komplikationen nicht aus. Auch bei einem vollständigen Match können Abstoßungsreaktionen oder eine GvHD entstehen (35). Dies liegt u.a. an Minor-Histokompatibilitätsantigenen (mHAg). Hierbei handelt es sich um Peptide, die von einem anderen polymorphen Gen stammen und nicht unter die HLA-Merkmale fallen, von diesen aber präsentiert werden. Sie werden als fremde Peptide erkannt und können zu einer indirekten Allo-T-Zellaktivierung führen. Dieser Mechanismus hat zum einen den größten Nutzen der HSCT zur Folge, nämlich den GvL-Effekt, auf der anderen Seite ist er aber auch für die GvHD verantwortlich (36). Inwieweit der jeweilige Effekt zum Tragen kommt, ist davon abhängig wie breit die mHAg auf Zellen und Geweben exprimiert sind. Kommen Sie eher nur auf hämatopoetischen Zellen vor können sie selektiv einen GvL-Effekt erzielen. Sie sind daher Ziel gegenwärtiger Forschung als HSCT-basierte Immuntherapie bei malignen hämatologischen Erkrankungen (37). Bei breitem Vorkommen der mHAg kann es sowohl zu einem GvL- Effekt kommen, als auch zu einer GvHD. Hier wäre ein mHAg-Matching zwischen Spender und Empfänger wünschenswert, dies ist jedoch aufgrund der hohen Anzahl an verschiedenen mHAg praktisch fast unmöglich, obwohl schon einige mHAg identifiziert worden sind (38). 8 1.1.5. Komplikationen der HSCT Die allogene Stammzelltransplantation ist mit vielen Risiken assoziiert. Die unten aufgeführte Abbildung (Abb. 3) gibt einen Überblick über mögliche Komplikationen, die nach einer allogenen HSCT auftreten können. In dieser Arbeit soll es aber hauptsächlich um die GvHD gehen, die die am häufigsten lebensbedrohliche Komplikation nach einer HSCT darstellt (39). Abbildung 3: Saria, Gosselin-Acomb 2007 - Hematopoietic stem cell transplantation (40) 1.1.6. GvL – Graft versus Leukämie-Reaktion – Bevor eine allogene HSCT durchgeführt wird, wird der Transplantation ein sogenanntes Konditionierungsschema vorgeschaltet. Dies hat zwei Ziele: zum einen sollen die malignen Tumorzellen zum größten Teil eliminiert werden, zum anderen soll auch weitestgehend eine Immunsuppression beim Empfänger erreicht werden, um ein erfolgreiches Anwachsen des Spendertransplantats zu gewährleisten und Raum für die neuen Spenderzellen zu schaffen. Dies geschieht mittels einer Ganzkörperbestrahlung (TBI) und/oder Chemotherapie (41). Da nicht immer alle Tumorzellen abgetötet werden, macht man sich bei der HSCT den Graft versus Leukämie-Effekt zu Nutze um das Risiko für ein Rezidiv der Grunderkrankung zu reduzieren. Die GvL ist jedoch eng verbunden mit dem Auftreten einer GvHD, da beide Effekte einem ähnlichen Pathomechanismus zu Grunde liegen. Hauptverantwortlich sind die immunkompetenten Spender-Lymphozyten, die fremde Antigene auf der 9 Oberfläche der Empfängerzellen erkennen und eine Immunantwort unter Beteiligung von Lymphozyten und Zytokinen einleiten. Zu diesen fremden Alloantigenen gehören eben auch die Tumorzellen, sodass hier der GvL-Effekt zum Tragen kommt. Bei der GvHD gehören zu den auslösenden Faktoren bspw. Unterschiede in den HLA- Merkmalen (42). Da beide Effekte einem ähnlichen Mechanismus unterliegen, ist deshalb eine Trennung dieser schwierig, will man auf der einen Seite den GvL-Effekt nutzen, auf der anderen Seite jedoch die GvHD verhindern. So konnte in Studien gezeigt werden, dass eine T-Lymphozyten-Depletion (TCD) des Transplantats eine GvHD verhindern bzw. abmildern kann, auf der anderen Seite jedoch der GvL-Effekt auch ausblieb und es z.B. zu gehäuften Rezidiven gekommen ist (43). Die folgende Abbildung (Abb. 4) führt Vor- und Nachteile einer Lymphozyten-Depletion auf. Abbildung 4: Vor und Nachteile der TCD nach Ho, Soiffer 2001 - The history and future (43) Vorteile Nachteile Geringe Inzidenz von aGvHD und cGvHD Höhere Inzidenz von Transplantatversagen Reduzierter oder gar kein Verlust der GVL-Aktivität (höhere Inzidenz von Bedarf an Immunsuppression nach der Krankheitsrückfällen, insbesondere bei CML) Transplantation als GVHD-Prophylaxe Verzögerte Immunrekonstitution Verminderte Lungen- und Lebertoxizität nach Erhöhtes Risiko für EBV-assoziierte HSCT lymphoproliferative Erkrankungen nach der Transplantation Verringerte frühe transplantierte Mortalität Höhere Inzidenz von CMV-Reaktivierung ? Geringere Kosten Gesamtüberleben im Vergleich zu Nicht-TCD- HSCT nicht verbessert ? Kürzere Zeit bis zum Engraftment Ein therapeutischer Ansatz ist u.a. die nachträgliche Spender-Lymphozyten-Infusion (DLI) nach allogener HSCT mit TCD, die zum einem ein vermindertes GvHD-Risiko bei verstärktem GvL-Effekt bewirkt und zum anderen bei therapierefraktären Patienten einen GvL-Effekt induziert und somit eine Remission der Grunderkrankung bewirken kann (23, 44). 1.1.7. GvHD – Graft-versus-Host-Disease Die GvHD wird verursacht durch eine der Hauptfunktionen unseres Immunsystems - nämlich der Erkennung zwischen „Fremd“ und „Eigen“. So werden bei der Transplantation immunkompetente Zellen des Spenders in den Empfängerorganismus eingebracht, die die Zellen des Empfängers bspw. bei HLA-Inkompatibilität als „Fremd“ erkennen und so eine GvHD auslösen können. Sowohl die akute als auch die chronische GvHD resultieren aus einem Zusammenspiel von Immunzellen und deren 10 Abwehrmechanismen. Dennoch liegt den jeweiligen Formen ein anderer Pathomechanismus zugrunde (45). Während die akute GvHD eher auf akute stark entzündlichen Mechanismen beruht, ist die chronische GvHD auf autoimmunologische und fibrotische Prozesse zurückzuführen. Wie stark die GvHD bei dem jeweiligen Patienten zum Ausdruck kommt, hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie dem Alter des Transplantatempfängers, der Toxizität der vorgeschalteten Konditionierung, der Spenderzellquelle und GvHD-Prophylaxe (46) . Die akute GvHD tritt bei bis zu 30-50% der Patienten nach einer allogenen Stammzelltransplantation auf und manifestiert sich hauptsächlich an Haut, Leber und Darm (39). Die chronische GvHD tritt bei ca. 60% der Patienten nach einer HLA- identen HSCT auf und bei bis zu 70% nach HLA-differenter Stammzelltransplantation (47). Sie manifestiert sich an vielen verschiedenen Organen und tritt meist erstmalig nach 2 bis 18 Monaten nach allogener HSCT auf. Das National Institutes of Health klassifiziert die GvHD wie folgt (48): - Akute GvHD: klinische Merkmale einer aGvHD treten innerhalb von 100 Tagen nach allogener HSCT auf - Anhaltende, rezidivierende oder späte akute GvHD: Zeichen einer aGvHD ohne Merkmale eine cGvHD, die >100 Tage nach allogener HSCT auftreten - Chronische GvHD: klinische Merkmale einer cGvHD ohne Merkmale einer aGvHD, Zeitpunkt des Auftretens nicht begrenzt - Overlap-Syndrom: Zeichen sowohl der akuten als auch der chronischen GvHD 1.1.7.1. Pathophysiologie der akuten GvHD Die Erforschung der Pathogenese der GvHD ist immer noch sehr aktuell, da insbesondere hier Angriffspunkte zur Prävention und Therapie gesehen werden. Primär stellt die akute GvHD eine T-zellvermittelte Immunreaktion dar, bei der im Spendertransplantat enthaltene T-Lymphozyten durch antigenpräsentierende Zellen des Empfängerorganismus aktiviert werden. Die Pathomechanismen der aGvHD lassen sich in mehrere Schritte unterteilen. Einen wichtigen Faktor stellt die Vorphase der allogenen HSCT dar, bevor es überhaupt zur Transplantation der Spenderzellen gekommen ist. Diese Konditionierung mittels Bestrahlung und/oder Chemotherapeutika fördert, durch die gewebeschädigende Wirkung im 11 Empfängermechanismus, die Aktivierung von antigenpräsentierenden Zellen (APC). Daneben kommt es weiterhin auch zur vermehrten Freisetzung von proinflammatorischen Zytokine wie dem Tumornekrosefaktor-α (TNF) oder Interleukinen und Chemokinen (49). Dies bewirkt eine erhöhte Expression von Adhäsionsmolekülen, MHC-Antigenen und kostimulatorischen Molekülen auf den APC des Empfängers und induziert bspw. die Apoptose von Endothelien und führt so zu Epithelschäden u.a. im Magen-Darm-Trakt mit folglich erhöhter Darmpermeabilität. Dies wiederum bewirkt u.a. eine Migration von Darmbakterien in den Blutkreislauf und über die Erkennung ihrer PAMPs (Pathogen-assoziierte molekulare Muster) wie dem Lipopolysaccharid (LPS) zur Aktivierung der angeborenen Immunantwort und letztendlich auch zur vermehrten Freisetzung von Zytokinen. Die Menge an ausgeschütteten Zytokinen korreliert mit dem Auftreten einer aGvHD (46, 50). Im nächsten Schritt kommt es zur Aktivierung der Spender-T-Lymphozyten: Entweder bedingt durch Differenzen der HLA-Merkmale zwischen Spender und Empfänger oder bei HLA-identen Spendern durch differente Minor-Histokompatibilitätsantigene. Unterschiede in den HLA-Klasse-I-Merkmalen führen zur Stimulierung von CD8+-T- Lymphozyten, Unterschiede in den HLA-Klasse-II-Merkmalen aktivieren CD4+-T- Lymphozyten. Auf differente mHAg reagieren sowohl CD4+-T-Lymphozyten als auch CD8+-T-Lymphozyten (51). Dass dieser Schritt den wesentlichen Mechanismus zur Entstehung einer akuten GvHD darstellt, konnte in Studien gezeigt werden, bei denen eine T-Zell-Depletion des Spendertransplantats vorgenommen wurde und folglich die GvHD vermindert auftrat (43). Die aktivierten Spender-T-Lymphozyten sezernieren u.a. Interleukin-2 (IL-2) und Interferon-γ (IFN-γ), was zur Aktivität von weiteren Zellen wie zytotoxischen T-Zellen, NK-Zellen, Makrophagen und neutrophilen Granulozyten führt, die ihrerseits die proinflammatorische Zytokinausschüttung verstärken. Letztendlich führen alle diese Mechanismen zu einer gegenseitigen Verstärkung und schließlich zur Gewebezerstörung. Klinisch äußert sich dies als akute GvHD mit Endorganschäden insbesondere von Haut, Magen-Darm-Trakt, Lunge und Leber, da insbesondere epitheliale Gewebe Angriffspunkte der aGvHD sind (46, 49, 52). Abbildung 5 gibt einen Überblick über den Pathomechanismus der aGvHD. 12 Abbildung 5: Pathogenese der akuten GvHD nach Blazar, Murphy et al. 2012 - Advances in graft- versus-host disease biology (46) 1.1.7.2. Klinik und Diagnostik der aGvHD Als erstes und auch am häufigsten betroffen ist die Haut (53). Typisch ist ein juckendes bis brennendes makulopapulöses Exanthem, das sich je nach Schweregrad auf den ganzen Körper ausbreiten kann, die Kopfhaut aber zumeist ausspart. Bei einem schweren Verlauf kann es sogar bis zur Blasenbildung und starken Schmerzen, ähnlich einer Verbrennung, kommen. Eine histologische Sicherung sollte vorgenommen werden, da Differentialdiagnosen wie ein Arzneimittelexanthem oder Virusinfektionen ein ähnliches klinisches Erscheinungsbild präsentieren können (54). Allerdings kann auch die histologische Diagnosesicherung u.U. keinen eindeutigen Befund bzw. Diagnose liefern, bedingt durch ähnliche histopathologische Kriterien. Wichtige pathologische, für sich genommen jedoch unspezifische Merkmale sind u.a. zelluläre Degenerationszeichen, wie dyskeratotische, epidermale Keratinozyten sowie eine vakuoläre Degeneration von Basalzellen (55). Die aGvHD im Gastrointestinaltrakt (GIT) kann sich sowohl im oberen als auch im unteren MDT manifestieren. Bei einer Manifestation im oberen GI-Trakt kann es zu Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie und Gewichtsverlust kommen (56). Auch hier muss differentialdiagnostisch eine Abgrenzung zu anderen Erkrankungen 13 wie einer HSV- oder Candida-Ösophagitis, Gastritis oder strahlen-/chemoinduzierter Ösophagitis/Gastritis erfolgen. Eine endoskopische Biopsie des Ösophagus, Magens und Duodenums mit histologischer Beurteilung kann hier wegweisend sein (57). Die aGvHD des unteren GIT ist vor allem charakterisiert durch schwerwiegende wässrige bis blutige Diarrhoen und Tenesmen. Die Menge der Diarrhoen kann am Tag bis zu 10l betragen und einen akuten und bedrohlichen Flüssigkeitsmangel nach sich ziehen. Der Blutverlust kann so ausgeprägt sein, dass es zu einer Transfusionspflichtigkeit kommen kann (58). Durch die Schädigung der Darmschleimhaut kann es zur Malabsorption mit nachfolgender Mangelernährung, sowie zu einer Transmission von darmpathogenen Erregern in das Blut kommen mit der Gefahr einer akuten Sepsis (59). Des Weiteren kann es in schweren Fällen zur Ausbildung eines Ileus kommen (51). Auch hier gestaltet sich die eindeutige Diagnose einer aGvHD des unteren GIT schwierig, bspw. muss auch an eine antibiotikaassoziierte Diarrhoe oder an andere bakterielle oder virale Infektionen gedacht werden. Radiologisch wegweisend für eine aGvHD können z.B. eine Lumendilatation mit einer Darmwandverdickung sein und Luft- bzw. Flüssigkeitsspiegel, die auf einen Ileus hindeuten können. Diagnostisch sollte eine Endoskopie mit einer Biopsie erfolgen, da die Diagnose einer GvHD oft nur mit Integration des histologischen Befundes möglich ist. Die endoskopischen Befunde können nämlich sehr variabel und oft auch unauffällig sein, trotz ausgeprägter Klinik, sodass die Endoskopie als alleiniges diagnostisches Mittel umstritten bleibt. Die Histologie ist charakterisiert durch Apoptosen, Kryptenabszesse und Epithelverlust (54, 60). Eine Leberfunktionsstörung ist eine häufige Komplikation nach einer HSCT und kann vielfältige Ursachen haben, sodass eine Abgrenzung zur GvHD oft schwierig ist. Neben der Leber-GvHD kann es transplantationsbedingt noch andere Ursachen für eine Störung der Leberfunktion geben. Zu nennen wären hier bspw. lebertoxische Medikamente, ein sinusoidales Obstruktionssyndrom oder Infektionen wie Hepatitiden. Typisch für eine Leber-GvHD ist das Auftreten eines Ikterus durch Anstieg des Bilirubins und eine erhöhte alkalische Phosphatase durch Zerstörung des Gallengangsepithels mit dadurch bedingter Cholestase (51, 54). Charakteristische histologische Merkmale sind lymphozytäre Infiltration der Portalbereiche, Cholangiitis mit Gallengangsschwund, segmentale Nekrosen, zytoplasmatische Vakuolisierung, sowie lobuläre Hepatitis und Cholestase (61). Aufgrund der erhöhten Komplikationsgefahr bei Durchführung einer Leberbiopsie (51), wird diese seltener 14 durchgeführt, als bei der Haut oder GIT. Erst wenn die nicht invasiven diagnostischen Maßnahmen ausgeschöpft sind und keine eindeutige Diagnose gestellt werden kann, wird eine Biopsie in Betracht gezogen. Klassifikation der akuten GvHD Der klinische Schweregrad einer aGvHD wird durch die Beurteilung der drei Organsysteme Haut, GIT und Leber und das Ausmaß der Beteiligung derer in vier Schweregrade eingeteilt (Tabelle 1). Auf Grundlage dieser Einteilung erfolgt dann die Einstufung zu einem Gesamtschweregrad der aGvHD (Tabelle 2). Die folgenden zwei Tabellen zeigen die einzelnen Kriterien der verschiedenen GvHD-Gradeinteilungen. Eine schwere GvHD hat eine schlechte Prognose mit einem Langzeitüberleben von ~25% für Grad III und nur noch 5% für Grad IV (51). Tabelle 1: Organstadien der akuten GvHD nach Harris et al. (62) Haut Darm Leber Schweregrad Klinisches Bild Diarrhoe ml/Tag Bilirubin mg/dl Kein Diarrhoe <500 ml/Tag Bilirubin <2 mg/dl 0 Erythem/Exanthem Kinder: <10ml/kg/d oder < 4x/d Makulopapulöses Diarrhoe 500-1000 ml/Tag Bilirubin 2 – 3 mg/dl Exanthem oder 3-6 Stühle/Tag oder <25% der Übelkeit 1 Körperoberfläche Kinder: 10-19,9ml/kg/d oder 4- 6x/Tag Makulopapulöses Diarrhoe 1000-1500 ml/Tag Bilirubin 3 -6 mg/dl Exanthem oder > 6 Stühle/Tag 2 25-50% der Kinder: Körperoberfläche 20-30ml/kg/d oder 7-10x/Tag Generalisiertes Diarrhoe >1500 ml/Tag Bilirubin 6 - 15 mg/dl 3 Exanthem Kinder: >30ml/kg/d oder > 10x /Tag Generalisiertes „akuter Bauch“ mit oder ohne Bilirubin >15 mg/dl Exanthem mit paralytischen Ileus 4 Blasenbildung und blutige Diarrhoe Desquamation > 5% KO 15 Tabelle 2: Gesamtschweregrad der aGvHD nach Glucksberg (59) Grad Haut Leber Darm Karnofsky (%) I (Leicht) 1-2 0 0 80 0 0-1 0-1 II (Moderat) 0 0-1 0-1 70 1-3 1 0-1 3 0 0 III (schwer) 2-3 2-3 2-3 60 IV 2-4 2-4 2-4 40-50 (lebensbedrohlich) 1.1.7.3. Pathophysiologie der chronischen GvHD Im Gegensatz zur akuten GvHD, die hauptsächlich gekennzeichnet ist durch die Aktivierung von Spender-T-Lymphozyten und der Freisetzung proinflammatorischer Zytokine und einer daraus folgenden Gewebezerstörung, gestaltet sich die Immunpathologie der chronischen GvHD (cGvHD) komplexer. Dabei spielen vor allem alloreaktive und fehlregulierte T- und B-Lymphozyten, sowie Zellen des angeborenen Immunsystems, wie Makrophagen, dendritische Zellen und neutrophile Granulozyten eine entscheidende Rolle. Ihr Zusammenwirken mündet letztendlich in fibrotischen Umbauprozessen und kennzeichnen das klinische Bild der cGvHD. Experimentelle Studien haben ein 3-Phasen-Modell für die Entstehung einer cGvHD konzipiert. Der erste Schritt ist charakterisiert durch eine frühe Entzündungsreaktion und Gewebeschädigung und läuft ähnlich dem Pathomechanismus der aGvHD ab. Neben der Gewebeschädigung spielt hier vor allem die Schädigung des Gefäßendothels eine zentrale Rolle. Die zweite Phase ist außerdem gekennzeichnet durch die Aufrechterhaltung einer chronischen Entzündungsreaktion. Dies geschieht u.a. durch fehlgeleitete regulatorische T-Zellen, die normalerweise eine Immunreaktion hemmen (63). Des Weiteren führt eine vorangegangene Schädigung des Thymus, bedingt bspw. durch die Konditionierung, eine frühe akute GvHD oder durch altersbedingte Atrophie, zu einer verminderten negativen Selektion der Lymphozyten und damit zu einer gestörten Immuntoleranz durch verminderte Apoptose autoreaktiver T-Zellen (64). Zusätzlich scheinen immunregulatorische B-Zellen und NK-Zellen in ihrer Funktion beeinträchtigt zu sein. So kommt es bspw. zur Produktion von Autoantikörpern wie z.B. antinukleäre Antikörper, ähnlich einer Autoimmunerkrankung, 16 sodass die chronische Entzündung aufrechterhalten wird (63, 65). In der 3. Phase schreitet die Gewebeschädigung durch fehlregulierte Spender-T-Lymphozyten und dysregulierte Reparaturmechanismen des Empfängers voran. Dies führt zur Ausschüttung fibrogener Zytokine, wie IL-2 oder IL-10 und transformierendem Wachstumsfaktor-β1 (TGFβ1), sowie zur Aktivierung von Makrophagen. Diese wiederum schütten Platelet-derived Growth Factor (PDGF) und TGFβ1 aus, die die Proliferation und Aktivierung von Gewebsfibroblasten initiieren und die Kollagenbildung fördert. All diese Mechanismen tragen zu einem autoimmunähnlichen Krankheitsbild bei, das zu Narbenbildung und Fibrose in den Endorganen führt. Die cGvHD kann fast überall im Körper auftreten, besonders betroffen sind aber v.a. die Haut, Lunge, Darm, sowie Mund- und Augenschleimhautoberflächen (46). Die folgende Abbildung 6 zeigt einen Überblick über die Pathogenese der cGvHD. Abbildung 6: Pathophysiologie der chronischen GvHD nach Blazar, Murphy et al. 2012 - Advances in graft-versus-host disease biology (46) 1.1.7.4. Klinik und Diagnostik der cGvhD Die cGvHD kann ohne eine vorherige akute GvHD auftreten („de novo“) oder sich direkt aus einer akuten GvHD entwickeln, sie kann aber auch gleichzeitig mit einer akuten GvHD auftreten, welches als Overlap-Syndrom bezeichnet wird oder nach einer abgeklungenen aGvHD. Die „de novo“ cGvHD geht dabei mit der besten 17 Prognose einher (54). Die cGvHD kann fast jedes Organ betreffen und sich somit in einer Vielzahl an Symptome äußern. Laut der National Health Institutes Konsensus Konferenz sollte mindestens ein typisches Symptom/klinische Manifestation vorliegen, um von eine cGvHD sprechen zu können. Dies sollte dann noch durch eine histologische, radiologische, funktionelle (z.B. Lungenfunktionstest, Schirmer-Test) oder laborchemische Untersuchung bestätigt werden (48) und um andere Ursachen für die Symptomatik wie Infektionen oder Arzneimitteltoxizität auszuschließen (47). Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über mögliche Symptome und klinische Manifestationen der cGvHD. Tabelle 3: wichtigste klinische Manifestationen der cGvHD nach NIH (Cooke, Luznik et a.) (63) Manifestationsort Entzündliche Phase Immundysregulatorische Fibrotische/Sklerotische Phase Phase Haut/Schleimhaut Orales Lichen planus- Chronisch infizierte Ulcera Speichelfunktionsstörung; ähnliches Erythem/Ulkus; Einschränkung der erythematöser Mundöffnung; Dysfunktion der Hautausschlag; Tränendrüse; kutane Sklerose; Bindehauterythem; labiale Adhäsionen; vaginale genitales/vaginales Stenose; Phimose Erythem, Lichen planus- artig oder Ulzerationen Lunge Lungenentzündung Chronisch lymphatische Bronchiolitis-obliterans- Bronchiolitis; chronisch Syndrom; interstitielle Fibrose interstitielle Pneumonitis; rezidivierende sinopulmonale Infektionen Muskeln/Faszien/ Extremitätenödem, Myositis; Myasthenia Subkutane tiefe Gelenke Fasziitis gravis; chronisch Fibrose; Gelenkkontrakturen entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie Leber Cholestatische oder Autoimmunhepatitis Fortgeschrittene Leber-GvHD hepatische GVHD mit periportaler Fibrose, Duktopenie GIT Colitis; Chronische Colitis; Strikturen, Stenosierungen im Epithelzellschädigung Malabsorption Ösophagus Hämatopoetisches Neutrophilie; anemia of Lymphopenie; Knochenmarkversagen/Fibrose System chronic disease; Immunneutropenie oder Thrombozytose Thrombozytopenie; Eosinophilie; autoimmunhämolytische Anämie 18 Immunsystem Akute-Phase-Reaktionen Infektionen, insbesondere Funktionelle Asplenie; mit bekapselten Bakterien; opportunistische Infektionen Hypogammaglobulinämie oder Hypergammaglobulinämie; Autoimmunphänomene (Nieren, Schilddrüse, Polyserositis, andere) Um den Schweregrad einer cGvHD zu bestimmen, hat die NIH ein Scoring-System erstellt, welches die 8 wichtigsten betroffenen Organsysteme umfasst. Zu diesen gehören: Haut, Mund, Augen, Magen-Darm-Trakt, Leber, Lunge, Gelenke und Faszien sowie Genitaltrakt. Dazu hat die NIH einen Staging-Bogen verfasst, nach dem jedes Organsystem nach einer 4-Punkteskala bewertet wird (0=keine Beteiligung, 3 schwere Beteiligung) (66). Die folgende Abbildung stellt einen Auszug aus dem Staging-Bogen dar. Abbildung 7: Ausschnitt aus dem Staging-Bogen der cGVHD: Wolff et al. : chronische GvHD, Onkopedia Leitlinie 2015 (67) 19 Der Gesamtschweregrad ergibt sich aus der Anzahl der betroffenen Organe und der jeweiligen Schwere der Organmanifestation: Tabelle 4: Schweregrade der chronischen GvHD nach NIH, modifiziert von Wolff et al: Onkopedia Leitlinie chronische GvHD (68) Gesamt-Schweregrad Mild moderat schwer Zahl der betroffenen 1-2 >2 >2 Organe Schweregrad der mild mild-moderat Schwer Organmanifestation (außer Lunge) (Lunge: nur mild) (Lunge:moderat-schwer) Patienten mit einer schweren cGvHD haben ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und verringertes Langzeitüberleben und zudem eine signifikant verminderte Lebensqualität, wie Pidal et al. 2011 in einer Studie zeigen konnte (69). 1.1.8. Prophylaxe der GvHD Um das Auftreten einer GvHD zu verhindern oder diese in ihrer Ausprägung abzumildern, führt man dem Patienten eine GvHD-Prophylaxe zu. Die Dauer und Intensität ist abhängig von verschiedenen Faktoren wie z.B. Grad der HLA- Inkompatibilität zwischen Spender und Empfänger oder Alter des Empfängers und dem damit verbundenen Risiko für das Auftreten einer GvHD. Grundlage der pharmakologischen Prophylaxe ist die Hemmung des Enzyms Calcineurin, das an der Aktivierung von T-Zellen beteiligt ist. Wichtige Vertreter der Calcineurin-Inhibitoren sind Ciclosporin und Tacrolimus. Meist werden sie in Kombination mit anderen Immunsuppressiva wie Methotrexat oder Mycophenolat Mofetil (MMF) verabreicht (51, 70). Allerdings ist die GvHD-Prophylaxe noch immer Gegenstand gegenwärtiger Forschung. In der Praxis ist die GvHD-Prophylaxe nicht standarisiert und variiert von Klinik zu Klinik (71). Bei nicht verwandten Spendern kommt häufig noch zusätzlich Antithymozytenglobulin (ATG) zum Einsatz (72). ATG ist ein polyklonaler IgG-Antikörper, der gegen die menschlichen T-Zellen gerichtet ist und sich somit auch gegen die Spender-T- Lymphozyten richtet. In Studien konnte gezeigt werden, dass es bei Anwendung von ATG zu einer verringerten Inzidenz der chronischen GvHD kommt und bei einer akuten GvHD die medikamentöse Therapie schneller beendet werden konnte (73), denn bei 20 der medikamentösen Prophylaxe muss auch immer an die immunsuppressive Wirkung und die damit einhergehenden Nebenwirkungen gedacht werden. Ein weiterer Ansatz zur Prophylaxe der GvHD ist die T-Zell-Depletion des Spendertransplantats. Weiterhin in Erprobung sind mTor-Inhibitoren (z.B. Sirlimus) oder Cyclophopshamid aus der Gruppe der Alkylantien (70) 1.1.9. Therapie der GvHD Die Therapie der akuten GvHD richtet sich u.a. nach dem betroffenen Organ und Ausmaß der Schwere der Symptome und orientiert sich anhand des Gesamtschweregrads der aGvHD. Zu beachten ist, dass sich die Therapie, hauptsächlich bestehend aus einer Immunsuppression, auch gegen jene Zellen richtet, die für den immunologischen Effekt auf die Tumorzellen verantwortlich sind (GvL- Effekt) und es somit wichtig ist, ein gutes Gleichgewicht zwischen GvHD und GvL zu finden. Bei Auftreten einer leichten kutanen aGvHD (Grad I, <50% der KOF betroffen) kommen hautpflegende Produkte (z.B. DAC-Basiscreme) und topische Steroide zum Einsatz. Ab einem Schweregrad von II sollte eine immunsuppressive Therapie eingeleitet werden (70). Primär werden hier zur Optimierung der prophylaktischen Maßnahmen als Erstlinientherapie Kortikosteroide, wie Prednisolon oder Methylprednisolon eingesetzt (74). Zusätzlich können MMF, eine extrakorporale Photopherese (ECP) oder Etanercept eingesetzt werden. Bei Nicht-Ansprechen auf Steroide kommen verschiedene Mittel als Zweitlinientherapie zum Einsatz. Anwendung finden hier auch u.a. MMF, die ECP und Etanercept, aber auch z.B. Infliximab (TNF-α-Blocker) oder Basiliximab (IL-2-Rezeptorblocker) je nach Wirkspektrum und Nebenwirkungsprofil (70, 75, 76). Supportive Maßnahmen bestehend z.B. aus eine suffizienten Schmerztherapie und evtl. antibiotischen, antimykotische bzw -virale Therapeutika. Parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution sind ebenfalls Bestandteile der Therapie der aGvHD (70). Der Patient muss engmaschig überwacht und regelmäßig nachbeobachtet werden, da die immunsuppressive Therapie auch ein erhöhtes Infektionsrisiko birgt und die Nebenwirkungen der jeweiligen Medikamente zu beachten sind. 21 Abbildung 8: Therapiealgorithmus der aGvHD nach der Onkopedia Leitlinie aGvHD (59) Therapie Immunsuppressive Prophylaxe auf intravenöse Gabe umstellen und Prednison/Prednisolon 2mg/kg KGTag 1-4 und supportive Therapie Response Non-Response Prednison/Prednisolon 2mg/kg KG Zweitlinientherapie bis Tag 7,dann stufenweise Dosisreduktion Auch die Therapie der cGvHD richtet sich nach dem Schweregrad der cGvHD und dem Zustand des Patienten. Bei leichter cGvHD kommen wieder topische oder lokalisierte Steroide zum Einsatz, während bei einer moderaten bis schweren cGvHD die Erstlinientherapie auf systemischen Glucocortikoiden beruht (77). Wenn die Patienten nicht auf die steroidbasierte Therapie ansprechen, muss auf eine Zweitlinientherapie ausgewichen werden. Hierbei wird das Steroid meist mit einem weiterem Immunsuppressivum kombiniert. Zum Einsatz können z.B. Ruxolitinib (Januskinase-Inhibitor), MMF, mTOR-Inhibitoren (Sirolimus), ECP, Calcineurin- Inhibitoren (Ciclosporin, Tacrolimus), Methotrexat oder monoklonale Antikörper wie Rituximab kommen (70, 78). Die Wahl des Zweitlinienmedikaments richtet sich auch hier wieder u.a. nach Wirkspektrum, Nebenwirkungsprofil und Krankheitszustand des Patienten. Supportive Maßnahmen und begleitende Therapien können zusätzlich zur Anwendung kommen und sind abhängig vom betroffenen Organsystem. Sie beinhalten z.B. physikalische Therapien, Haut- und Schleimhautpflegende Produkte, Vitamin D, Atemtherapie oder Antiinfektiva (70). Auch hier gilt wieder eine engmaschige Überwachung des Patienten. 22 Abbildung 9: Therapie-Algorithmus der cGvHD nach der Onkopedia-Leitlinie (68) cGvHD mild moderat schwer topische systemische systemische Therapie Kortikosteroide Kortikosteroide oder ggf. in Kombination mit in Kombination mit systemische topische Therapie Cyclosporin A Kortikosteroide, oder niedrigdosiert Tacrolimus und ggf. topische Therapie Progress innerhalb von 4 Wochen oder Nicht-Ansprechen nach 8-12 Wochen Systemische Kortikosteroide in Kombination mit patientenindividuelle Immunsuppression 23 1.2. Zielsetzung der Arbeit und methodisches Vorgehen Der Magen-Darm-Trakt stellt den zweithäufigsten Mainifestationsort einer GvHD dar und geht mit einer schlechteren Prognose einher, sodass ein früher und schneller Therapiebeginn wichtig ist. Da die Symptome einer gastrointestinalen GvHD jedoch sehr variieren und unspezifisch sein können, erfolgt die Diagnosestellung oft auch über eine Biopsie. Vom Zeitpunkt der Biopsieentnahme bis zum fertigen Histologie- Diagnose können jedoch Tage vergehen, in denen schon mit einer Therapie hätte begonnen werden können. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, durch eine genaue Analyse aller gesammelten retrospektiver Daten das gesamte Spektrum histologische und endoskopischer Befunde bei Patienten nach hämatogener Stammzelltransplantation zu vergleichen und eine mögliche Korrelation zwischen histologischen GvHD Zeichen und endoskopischen Befunden zu untersuchen. Vorrangig ging es um eine Beurteilung des diagnostischen Nutzens der Endoskopie zur Erkennung einer GvHD im Ösophagus, Magen und Duodenum, die gegen die Histologie als Standard und die klinischen Befunde abgeglichen wurde. 24 2. Patienten(Material) und Methoden 2.1. Diagnostik 2.1.1. Endoskopische Diagnostik Zur makroskopischen Beurteilung der Schleimhaut des oberen GI-Traktes und zur Biopsieentnahme erfolgte eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD). Die verwendeten Gastroskope stammten entweder von der Firma Pentax, Fuji oder Olympus. Mittels Zangenbiopsie wurde die Entnahme von Schleimhautproben aus Ösophagus, Magen und evtl. Duodenum durchgeführt. Die primären endoskopischen Befunde mit den dazugehörigen endoskopischen Bildern wurden kritisch reviewed. 2.1.2. Histologische Diagnostik Bestandteil der Diagnostik der GvHD im Gastrointestinaltrakt ist unter anderem die histologische Sicherung aus dem oberen und/oder unteren Gastrointestinaltrakt. Die Probeexzidate werden nach histologischen Standards in Paraffin eingebettet, geschnitten und anschließend gefärbt mittels der Hämatoxylin-Eosin (HE) - und PAS (periodic acid–Schiff reaction) – Färbung. Die histologische Diagnose und Graduierung der GvHD erfolgte in diesem Fall für Duodenum und Magen nach Lerner et al. (60) und für den Ösophagus modifiziert nach Kreft et al. (79, 80). Insgesamt ist die Diagnose einer GvHD jedoch immer im klinischen Kontext zu betrachten und die Histologie nicht das alleinige Feststellungsmerkmal, sodass im folgenden GvHD-typische Zeichen gemeint sind. Tabelle 5: Histologisches Grading des Ösophagus nach Kreft et al (80) Grad Beschreibung I Milde oder frühe Veränderungen, charakterisiert durch vakuoläre Degeneration der basalen Epithelzellen II Mäßige Veränderungen, gekennzeichnet durch einzelne Apoptosen in der basalen und suprabasalen Schicht III Schwere Veränderungen, gekennzeichnet durch eine Trennung der Stroma-Epithel- Grenze mit nachfolgender Bildung von Spalten, die sich zu Blasenbildung ausweiten können IV Schwere, fortgeschrittene Veränderungen, gekennzeichnet durch Zerstörung der Epithelien und Denudation des Stromas 25 Tabelle 6: Histologisches Grading der akuten gastrointestinalen GvHD nach Lerner et al (79) Grad Beschreibung 0 Keine Anzeichen für eine GvHD I Apoptose von Drüsen- oder Kryptenzellen II Zerstörung von Drüsen oder Krypten III Fokale Mukosa-Denudation IV Diffuse Mukosa-Denudation Abbildung 10: Histologisches Grading der akuten GvHD des Magens und Duodenums (nach Lerner et al.(79))(HE): A: Grad 1: Magen: Apoptotische Körper mit dunklen kondensiertem Chromatin und eosinophilen degenerierten Zytoplasma zwischen vitalen Basaldrüsenepithelien und dem Lumen (Pfeile). B: Grad 2: Magen: Zerstörung von Magendrüsen mit Degeneration der Drüsenepithelzellen und Detritus im Lumen. Eine benachbarte Drüse intakt mit nur einzelnen apoptotischen Körpern (Pfeil) C: Grad 3: Duodenum: Ersosion mit Verlust der Oberflächenepithelien und Fibrinablagerungen. D: Grad 4: Duodenum: Vollständiger Verlust der Schleimhautepithelien, nur das Stroma ist sichtbar . 26 Abbildung 11: Histologisches Grading der akuten GvHD des Ösophagus (nach Kreft et al.(80))(HE): A: Grad 1: Ödeme innerhalb der Basalschicht (Pfeil), vitale Epithelzellen. B: Grad 2: Einzelner apoptotischer Körper mit dunklem zellulärem Detritus und Halo (Pfeil). Keine Zunahme von Entzündungszellen C: Grad 3: Bildung einer mit Fibrin und Zellen gefüllten Blase an der Epithel-Stroma-Grenze. Wenige Entzündungszellen im Stroma. D: Grade 4: Zerstörung und Verlust der Plattenepithelien an der Oberfläche. Geringes entzündliches Infiltrat 2.2. Patientenkollektiv und Datenerhebung Das Patientenkollektiv der hier vorliegenden Arbeit wurde anhand des Fallregisters der histopathologischen Befunde des Instituts für Pathologie der Universitätsmedizin Mainz erhoben. Dieses Register enthält alle bis dato erfassten Patienten, die eine hämatogene Stammzelltransplantation in hiesiger Klinik erhielten und bei denen histologische Biopsien im Institut für Pathologie beurteilt wurden. Aus dieser Tabelle wurden zunächst alle Patienten herausgesucht, die mit einer Biopsie des Duodenums, Magens und / oder des Ösophagus vermerkt waren. Im weiteren Schritt erfolgte die gezielte Patientendatenerhebung mithilfe der digitalen Krankenakten über das SAP- Programm der Klinik. Über die Software ViewPoint wurden die zugehörigen Endoskopiebefunde mit Bildern herausgesucht. Am Ende wurden 102 Patienten in die retrospektive Studie eingeschlossen, die sich nachfolgend der HSCT in der III. Medizinischen Klinik der Universitätsmedizin Mainz, einer Endoskopie in der Abteilung für Interdisziplinäre Endoskopie der I. Medizinischen Klinik der Universitätsmedizin Mainz unterzogen und bei denen Proben zur Histologie in einem Zeitraum von 2006 bis 2019 gewonnen wurden. 27 2.2.1. Quantitative Auswertung des Patientenkollektivs Tabelle 7: Patientencharakteristika Patientencharakteristika Anzahl = n % Patientenanzahl 102 1 00 Geschlecht Männlich 57 55,9 Weiblich 4 5 4 4,1 Alter Mittelwert 50,4 Min 19,9 Max 72,8 Grunderkrankung AML 48 47,1 ALL 7 6,9 CLL 4 3,9 CML 6 5,9 MPN 5 4,9 NHL 18 17,6 MDS 8 7,8 andere 6 5 ,9 Spender Familienspender 81 79,4 Fremdspender 21 20,6 HLA-Typus identisch 69 67,6 different 26 25,5 keine Angabe 7 6,9 2.1.2. Einschlusskriterien Es wurden folgende Einschlusskriterien festgelegt: ▪ Endoskopiebericht des oberen Gastrointestinaltraktes ▪ Biopsieentnahme während der Endoskopie aus Ösophagus, Magen und/oder Duodenum ▪ Histologischer Befund der Probeexzidate 28 2.3. Datendokumentation Zu Beginn der Studie wurde eine Windows-Excel-Tabelle (MS Office) angelegt, um die anonymisierten Patientendaten zu verwalten. Für jeden Patienten wurden folgende Variablen erhoben: ▪ Stammdaten o Alter, Geschlecht, ggf. Todesdatum bzw. Zeitpunkt des letzten Kontaktes ▪ Anamnese o hämatologische Grunderkrankung des Patienten o Datum der HSCT, Art der HSCT o Datum der Histologie o Zeitraum zwischen Histologie und HSCT o Gesamtüberleben, ggfs. Todesursache o Vorliegen von Infektionen wie CMV/HSV/EBV/VZV/Soor zum Zeitpunkt der Histologie o Symptome zum Zeitpunkt der Endoskopie o Manifestation einer GvHD in anderen Organen ▪ Endoskopie o Makroskopische Befunde der Endoskopie des Ösophagus, Magens und Duodenums ▪ Histologie o Bewertung der PE durch den Pathologen ▪ Liegt eine GvHD vor oder nicht ▪ Graduierung der GvHD mittels Lerner-Grad durch den Pathologen o Vorliegen anderer Befunde (Infektionen, toxische Schädigung, Barrett- Schleimhaut) In einigen Fällen waren die Daten unvollständig bzw. Biopsien nicht von allen Lokalisationen genommen, sodass nicht in jeder Kategorie alle Patienten miteinander verglichen werden konnten. Dies zeigt sich im Ergebnisteil. Führte man bei einem Patienten im Zeitverlauf mehrere Endoskopien mit gleichzeitiger Biopsieentnahme durch, ging jeweils nur die zuerst durchgeführte Endoskopie in die Auswertung mit ein. 29 2.4. Statistische Auswertung Die erhobenen Daten wurden mithilfe des Statistikprogramms SPSS Version 23 analysiert, sowie mit dem Statistikprogramm R. Dazu wurde die bereits angelegte Excel-Tabelle in SPSS importiert. Unterstützung bei der statistischen Auswertung fand durch Gerrit Toenges, vom Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI) der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, sowie durch Mario Schindeldecker vom Institut für Pathologie der Universitätsmedizin Mainz statt. Als erstes wurde eine deskriptive Statistik für alle Variablen durchgeführt und in Häufigkeitstabellen, Diagrammen oder in Textform dargestellt. Im Vordergrund stand dann die Überprüfung, ob eine Korrelation zwischen den endoskopischen Befunden und dem histologischen Grading besteht. Hierzu erfolgte zunächst die Zusammenfassung von ähnlichen endoskopischen Befunden zu einer Variable um eine bessere Vergleichbarkeit herstellen zu können. Die Bestimmung der Korrelation zwischen endoskopischen und histologischen Befunden erfolgte mit dem exakten Test nach Fischer. Weiterhin erfolgte die Durchführung des exakten Tests nach Fischer um in Kreuztabellen aufgetragene kategorisierte Variablen auf eine mögliche Korrelation zwischen endoskopischen Befunden, Symptomen und dem Vorliegen einer GvHD in anderen Organsystemen zu untersuchen. Die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Vorliegen einer GvHD wurden anhand von Kaplan-Meier-Kurven analysiert und berechnet. Weiterhin erfolgte mit dem COX- Proportional-Hazard-Regressionsmodell die Berechnung der Hazards in Bezug auf non-relapse-mortality und Gesamtüberleben. Das Überleben wurde ab Tag der HSCT bis zum Eintreffen des Ereignisses Tod definiert. Grundlage dieser Arbeit ist eine explorative Auswertung, das statistische Signifikanzniveau wurde für alle Tests auf ≤ 5% festgelegt. Die vorgelegte Studie wurde von der Ethikkommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz genehmigt (No. 0837.271.12 [8372]). 30 3. Ergebnisteil 3.1. Allgemeine Analyse des Patientenkollektivs In dieser Arbeit wurde ein Patientenkollektiv von 102 Patienten erstellt, die in einem Beobachtungszeitraum von Juli 2006 bis Mai 2019 im Klinikum der Universitätsmedizin Mainz eine hämatogene Stammzelltransplantation und sodann im Verlauf eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes mit gleichzeitiger Biopsieentnahme erhielten. Die dazu gehörigen Patientendaten wurden mit Hilfe der digitalen Patientenakten (SAP) vervollständigt. Das durchschnittliche Alter des hier erfassten Patientenkollektivs betrug 50,4 Jahre (SD 12,44), wobei der jüngste Patient 19 Jahre, der älteste Patient 72 Jahre alt war. Es wurden 57 (55,9%) Männer und 45 (44,1%) Frauen erfasst. Das Durchschnittsalter zeigte sich in beiden Geschlechtergruppen annähernd gleich mit 50 Jahren (Männlich: 50,7 Jahre; SD 13,3; Weiblich: 50,4 Jahre; SD 11,4) Jahren. Der jüngste männliche Patient war 19 Jahre alt und der älteste männliche Patient 72 Jahre. Im weiblichen Kollektiv betrug das Alter der jüngsten Patientin 21 Jahre, das der ältesten Patientin ebenfalls 72 Jahre. Die Biopsieentnahme fand im Durchschnitt nach 259 (SD 503,45) Tagen nach erfolgter HSCT statt. Der Median betrug 113 Tage. Die früheste Entnahme fand nach 16 Tagen statt, die späteste nach 4000 Tagen. Tabelle 8: Zeitraum zwischen HSCT und Endoskopie mit Biopsieentnahme Zeit zwischen HSCT und Entnahme Biopsie Zeit in Tagen Anzahl = n % <20 3 2,9 20-100 Tage 43 42,2 101-365 Tage 39 38,2 > 1 Jahr (>365) 17 16,7 Gesamt 102 100 3.1.1. Todesursache Von den 63 verstorbenen Patienten erlagen 17 (17,6%) Patienten einem Rezidiv ihrer Erkrankung. 5 (4,9%) Patienten starben an den Folgen einer GvHD. 7 (8,8%) Patienten starben aufgrund einer Sepsis oder durch die Folgen derer. Von den restlichen 34 Patienten waren bei 18 (17,6%) Patienten die Todesursachen nicht bekannt. Die verbliebenden 16 Patienten verstarben u.a. aufgrund eines Herz-, Leber- oder 31 Nierenversagens, einer Pneumonie, einer Hirnblutung oder an den Folgen einer Infektion mit EBV oder Toxoplasmose. Tabelle 9: Todesursachen der verstorbenen Patienten Todesursache Anzahl = n % % am Innerhalb Gesamtkollektiv gestorben nicht bekannt 18 17,6 28,6 Rezidiv 17 16,7 27,0 GvHD 5 4,9 7,9 Sepsis 4 3,9 6,3 septischer Schock 3 2,9 6,0 Pneumonie 3 2,9 4,8 Infektion 2 2,0 3,2 Herzversagen 2 2,0 3,2 Nierenversagen 1 1 1,6 EBV-Enzephalitis 1 1 1,6 Knochemarkstoxizität 1 1 1,6 zerebrale Toxoplasmose 1 1 1,6 Hämorrhagie 1 1 1,6 Leberversagen 1 1 1,6 Hirnblutung 1 1 1,6 dekompensierte Globalinsuffizienz 1 1 1,6 therapierefraktäre ALL 1 1 1,6 Gesamt 63 61,8 100,0 3.1.2. Inzidenz für das Auftreten einer GvHD Die entnommenen Biopsien wurden alle histologisch hinsichtlich der Zeichen einer GvHD untersucht und anhand des Lerner Grads eingeteilt. Der Lerner Grad 0 bedeutet, dass keine GvHD vorliegt, bei einem Lerner Grad von 1-4 liegt hingegen eine GvHD vor. Von den 102 entnommenen Biopsien des Ösophagus konnten 101 Biopsien histologisch dem Ösophagus zugeordnet werden. Ein Probeexzidat enthielt Magenschleimhaut und konnte somit nicht mit in die Auswertung des Ösophagus miteinbezogen werden. Neunundsiebzig Ösophagus-Biopsien konnten anhand des Lerner Grads eingeteilt werden. Bei den verbliebenden 22 Biopsien war dies aufgrund des Vorliegens anderer Befunde nicht sicher möglich. 32 Tabelle 10: histologische Auswertung des Ösophagus Lerner Grad Ösophagus Anzahl = n % 0 (= Negativ) 41 40,2 1 14 13,7 2 15 14,7 3 6 5,9 4 3 2,9 Positiv insgesamt 38 37,3 Gesamt 79 77,5 nicht auswertbar für GvHD 22 21,5 Soorösophagitis 7 6,8 Refluxösophagitis 5 4,9 HSV-Ösophagitis 4 3,9 Barrett 3 2,9 CMV-Ösophagitis 1 1,0 Ulcus bei Lymphominfiltraten 1 1,0 Ulzerierte Ösophagitis 1 1,0 histologisch kein Ösophagus 1 1,0 Gesamt 23 22,5 Beim Magen wurden Biopsien aus dem Corpus und/oder aus dem Antrum entnommen. Für das Magen-Corpus konnten 90 Biopsien ausgewertet werden. Bei 8 Patienten wurde das Magen-Corpus nicht biopsiert. Vier Biopsate des Magen-Corpus waren nicht für eine GvHD auswertbar. Für das Magen-Antrum ergaben sich 93 für GvHD auswertbare Probeexzidate (PE), drei PE´s konnten für eine GvHD nicht ausgewertet werden und bei 6 Patienten fand keine Probenentnahme aus dem Magen- Antrum statt. Tabelle 11: histologische Auswertung des Magen-Corpus Lerner-Grad Magen-Corpus Anzahl = n % 0 (= Negativ) 60 58,8 1 19 18,6 3 0 0 2 9 8,8 4 2 2,0 Positiv insgesamt 30 29,4 Gesamt 90 88,2 nicht auswertbar für GvHD 4 3,9 CMV 1 1,0 Lymphominfiltrate 1 1,0 HP 2 1,9 nicht biopsiert 8 7,8 Gesamt 12 11,8 33 Tabelle 12: histologische Auswertung des Magen-Antrum Lerner-Grad Magen-Antrum Anzahl = n % 0 (= Negativ) 57 55,9 1 25 24,5 2 7 6,9 3 1 1 4 3 2,9 Positiv insgesamt 36 35,3 Gesamt 93 91,2 nicht auswertbar für GvHD 3 2,9 CMV 1 1,0 HP 2 1,9 nicht biopsiert 6 5,9 Gesamt 9 8,8 Duodenale Biopsien erfolgten bei 74 Patienten. Nur ein Biopsat konnte anhand des Lerner-Grad nicht ausgewertet werden. Tabelle 13: histologische Auswertung des Duodenums Lerner-Grad Duodenum Anzahl = n % 0 (= Negativ) 31 30,4 1 27 26,5 2 6 5,9 3 3 2,9 4 7 6,9 Positiv insgesamt 43 42,2 Gesamt 74 72,5 Nicht auswertbar für GvHD 1 1 CMV 1 1,0 Nicht biopsiert 27 26,5 Gesamt 28 27,5 Die nachfolgende Abbildung (Abb. 12) stellt eine Übersicht über das Vorkommen einer GvHD in den jeweils anderen Lokalisationen des Ösophagus, Magen-Corpus/Antrum und Duodenum dar. Es zeigt sich, dass auch wenn keine GvHD in der jeweiligen Lokalisation vorliegt, in den anderen Lokalisationen durchaus eine GvHD vorliegen kann. Bspw. haben von den 42 negativ getesteten Ösophagusbiopsien, zwei Patienten eine positive Magen-Corpus-GvHD, vier eine positive Magen-Antrum-GvHD und 11 eine positive Duodenum-GvHD. In den anderen Lokalisationen verzeichnet sich ein ähnlicher Trend. 34 Mit dem exakten Test nach Fischer lässt sich zudem ein signifikanter Zusammenhang postulieren. Hier zeigt sich für den Vergleich vom Vorliegen einer GvHD in Ösophagus, Magen und Duodenum jeweils ein p=wert <0,05, außer für das Vorliegen einer GvHD im Magen-Corpus im Vergleich mit dem Duodenum. Hier scheint sich kein Zusammenhang abzuzeichnen, da der p-Wert mit 0,137 über dem Siginifikanzniveau liegt. Abbildung 12: Vorkommen einer GvHD in den jeweils anderen Biopsieentnahmestellen GvHD Ösophagus GvHD Magen-Corpus negativ 2 4 11 negativ 12 10 22 positiv 25 29 28 positiv 25 25 19 0% 50% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% GvHD Magen-Corpus GvHD Ösophagus GvHD Magen-Antrum GvHD Magen-Antrum GvHD Duodenum GvHD Duodenum GvHD Magen-Antrum GvHD Duodenum negativ 9 5 16 negativ 9 8 8 positiv 29 25 26 positiv 28 19 26 0% 50% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% GvHD Ösophagus GvHD Ösophagus GvHD Magen-Corpus GvHD Magen-Corpus GvHD Duodenum GvHD Magen-Antrum 35 Tabelle 14: p-Werte für die verschiedene Lokalisationen p-Wert Ösophagus/Magen-Corpus <0,000 Ösophagus/Magen-Antrum <0,000 Ösophagus/Duodenum 0,009 Magen-Corpus/Magen- <0,000 Antrum Magen-Corpus/Duodenum 0,137 Magen-Antrum/Duodenum 0,007 3.2. Endoskopische Auswertung Die während der Endoskopie erhobenen makroskopischen Befunde wurden in Variablen kategorisiert, um damit Häufigkeitsbestimmungen durchführen zu können, damit diese mit der Histologie verglichen werden können. Es wurden viele verschiedene Variablen erhoben, wie z.B. das Vorliegen von Erythemen, Ödemen, Ulzera oder aber auch das Vorliegen von unauffälligen endoskopischen Befunden. 3.2.1. Endoskopische Auswertung des Ösophagus Bei den 41 GvHD-negativen Biopsien des Ösophagus, waren die meisten entweder endoskopisch unauffällig [n=15 (35,7%)] oder zeigten Schleimhautläsionen [n=15 (35,7%)], wovon sich 6 (14,3%) als fleckförmige SH-Läsionen darstellten und 9 (21,4%) als längliche/streifenförmige SH-Läsionen. Erytheme traten bei 13 (31,0%) Personen auf. Fibrinbelegte Schleimhautdefekte zeigten 5 (11,9%) Patienten. In der GvHD-positiven Gruppe (n=38) zeigten die meisten Patienten eine Schleimhautläsion [n=14(16,8%)], gefolgt von dem Auftreten eines Erythems [n=12 (31,6%)]. Jedoch waren bei 9 (23,7%) Patienten, trotz histologischer Zeichen einer GVHD, die endoskopischen Befunde unauffällig. Hier ist anzumerken, dass dies vor allem beim Vorliegen eines niedrigen Lerner Grads der Fall war, sprich die GvHD auch noch nicht sehr ausgeprägt vorlag. Auf der anderen Seite wiesen bei Vorliegen eines Lerner Grad 4 die endoskopischen Befunde alle makroskopische Auffälligkeiten auf. 36 Tabelle 15: für GvHD auswertbare endoskopische Befunde des Ösophagus endoskopische Befunde Lerner Grad des Ösophagus Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Insgesamt = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) positiv für N = 42 N = 14 N = 15 N = 6 N = 3 GvHD = n (%) N = 38 Unauffällig 15 (35,7) 5 (35,7) 3 (20,0) 1 (16,7) 0 (0) 9 (23,7) Schleimhaut-Läsion 15 (35,7) 5 (35,7) 6 (40,0) 1 (16,7) 2 (66,7) 14 (36,8) Erythem 13 (31,0) 6 (42,9) 5 (33,3) 0 (0) 1 (33,3) 12 (31,6) Ödem 0 0 0 0 0 konfluierende Defekte 4 (9,5) 1 (7,1) 0 1 (16,7) 2 (66,7) 4 (10,5) nicht- konfluierende 4 (9,5) 1 (7,1) 1 (6,7) 0 0 2 (5,3) Defekte zirkuläre Defekte 1(2,4) 0 0 0 1 (33,3) 1(2,6) Fibrinbelegt 5 (11,9) 2 (14,3) 2 (13,3) 1 (16,7) 1 (33,3) 6 (15,8) fleckförmige SH-Defekte 6 (14,3) 3 (21,4) 3 (20,0) 1 (16,7) 1 (33,3) 8 (21,1) lachsfarbene SH; 4 (9,5) 1 (7,1) 2 (13,3) 0 0 3 (7,9) zungenförmig weiße, plaqueförmige 2 (4,8) 0 0 1 (16,7) 0 1 (2,6) Auflagerungen Hernie 6 (14,3) 3 (21,4) 3 (20,0) 2 (33,3) 0 8 (21,1) Ulcus/Ulzera 1 (2,4) 0 0 0 1 (33,3) 1 (2,6) entzündliche 1 (2,4) 1 (7,1) 0 0 2 (66,7) 3 (7,9) Veränderungen streifenförmige/längliche 9 (21,4) 2 (14,3) 2 (13,3) 0 1 (33,3) 5 (13,2) SH-Läsionen Hämatin belegt 1 (2,4) 0 0 0 0 0 Erosionen 0 0 2 (13,3) 0 0 2 (5,3) Mukosaüberschreitende 0 0 0 1(33,3) 1 (2,6) Läsionen kontaktvulnerabel 1 (2,4) 1 (7,1) 0 0 0 1 (2,6) weißlicher Belag 1 (2,4) 1 (7,1) 0 3 (50,0) 0 4 (10,5) konfluierende 1 (2,4) 0 0 0 0 0 Soorösophagitis hypoplastische SH- 1 (2,4) 0 0 0 0 0 vorwölbungen zirkuläre Stenose 1 (2,4) 0 0 0 0 0 submuköse Hämatome 1 (2,4) 0 0 0 0 0 oberflächliche Fissuren 0 0 1 (6,7) 0 0 1 (2,6) gesamte Wand 1 (2,4) 0 0 1 (16,7) 2 (66,7) 3 (7,9) betroffen 37 Abbildung 13: endoskopisches Bild des Ösophagus mit weißlichen Belägen In der Gruppe der für GvHD nicht auswertbaren Biopsien (n=22), ließen sich am häufigsten Schleimhautläsionen nachweisen [n=13 (59,1%)]. Bei 5 Patienten zeigten sich Erytheme (22,7%) und ebenfalls 5 Patienten zeigten weiße, plaqueförmige Auflagerungen. Die restlichen Variablen stellten sich mit einer Häufigkeit <5 dar. Tabelle 16: endoskopische Befunde des Ösophagus für GvHD nicht auswertbar endoskopische Befunde nicht auswertbar für GvHD = n (%) N= 22 unauffällig 1 (4,5) Schleimhaut-Läsion 13 (59,1) Erythem 5 (22,7) Ödem 0 konfluierende Defekte 2 (9,1) nicht konfluierende Defekte 2 (9,1) zirkuläre SH-Defekte 2 (9,1) fibrinbelegt 3 (13,6) fleckförmige SH-Defekte 3 (13,6) lachsfarbene SH; zungenförmig 4 (18,2) 38 weiße, plaqueförmige Auflagerungen 5 (22,7) Hernie 1 (4,5) Ulcus/Ulzera 3 (13,6) entzündliche Veränderungen 2 (9,1) streifenförmige/längliche SH-Läsionen 3 (13,6) Hämatin belegt 1 (4,5) Erosionen 4 (18,2) Mukosaüberschreitende Läsionen 1 (4,5) kontaktvulnerabel 2 (9,1) weißlicher Belag 1 (4,5) konfluierende Soorösophagitis 0 hypoplastische SH-vorwölbungen 0 zirkuläre Stenose 0 submuköse Hämatome 0 oberflächliche Fissuren 0 gesamte Wand betroffen 0 3.2.2. Endoskopische Auswertung des Magen-Corpus In der GvHD-negativen Gruppe (n=61) zeigten etwas mehr als die Hälfte [n=35(57,4%)] der Patienten einen unauffälligen Endoskopiebefund. Erytheme traten bei 15 Patienten auf (24,6%), eine diffuse Rötung zeigten 6 (9,8%) Patienten und bei 3 (4,9%) Patienten lag eine streifenförmige Rötung vor. Bei 12 (19,7%) Patienten konnten endoskopische Veränderung an der gesamten Zirkumferenz festgestellt werden. Die restlichen Variablen konnten nur vereinzelt bei den Patienten nachgewiesen werden. Innerhalb der GvHD-positiven Gruppe (n=30) lag immerhin bei knapp der Hälfte der Patienten [n=14(46,7%)] ein unauffälliger Endoskopiebefund vor. Auch hier galt dies aber insbesondere für einen histologisch niedrigen Lerner Grad. Positive Befunde wiesen am häufigsten ein Schleimhaut-Erythem auf [n=9(30%) Patienten], eine dif- fuse Rötung zeigten 20% der Patienten. Ödeme waren bei 5 (16,7%) Patienten ver- treten. Auch hier zeigte sich wieder für den Lerner Grad 3-4 keine unauffälligen Be- funde. 39 Tabelle 17: für GvHD auswertbare endoskopische Befunde des Magen-Corpus endoskopische Befunde Lerner - Grad des Magen-Corpus Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Insgesamt = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) positiv für N =61 N =19 N =9 N =0 N =2 GvHD = n (%) N = 30 unauffällig 35 (57,4) 12 (63,2) 2 (22,2) 0 0 14 (46,7) SH-Atrophie 3 (4,9) 0 1 (11,1) 0 0 1 (3,3) SH-Erythem 15 (24,6) 6 (31,6) 1 (11,1) 0 2 (100) 9 (30) erosive Veränderungen 1 (1,6) 0 0 0 0 0 SH pflastersteinartig 0 1 (5,3) 1 (11,1) 0 0 2 (6,7) verändert Ödem 4 (6,6) 2 (10,5) 1 (11,1) 0 2 (100) 5 (16,7) Polyp(en) 2 (3,3) 0 0 0 0 0 flache, fibrinbelegte 1 (1,6) 0 1 (11,1) 0 0 1 (3,3) Gewebsdefekte flache Ulzera 1 (1,6) 0 2 (22,2) 0 0 2 (6,7) fleckig gerötet 4 (6,6) 2 (10,5) 1 (11,1) 0 0 3 (10,0) entzündlich verändert 0 1 (5,3) 1 (11,1) 0 0 2 (6,7) SH-Mosaikmuster 3 (4,9) 1 (5,3) 1 (11,1) 0 0 2 (6,7) streifenförmige Rötung 3 (4,9) 1 (5,3) 0 0 1 (50,0) 2 (6,7) diffuse Rötung 6 (9,8) 4 (21,6) 0 0 2 (100) 6 (20,0) granuläre Oberfläche 1 (1,6) 0 0 0 0 0 durchscheinende Gefäße 1 (1,6) 0 0 0 0 0 Corpusfalten 1 (1,6) 0 0 0 0 0 verschmälert/atrophiert flache SH-vorwölbungen 0 0 1 (11,1) 0 0 1 (3,3) mit zentraler Eindellung intramuköse Einblutungen 2 (3,3) 1 (5,3) 0 0 0 1 (3,3) Hämatin belegt 4 (6,6) 0 0 0 0 0 oberflächliche, rötliche 1 (1,6) 0 0 0 0 0 Läsionen Petechien 0 0 1 (11,1) 0 0 1 (3,3) gesamte Zirkumferenz 12 (19,7) 2 (10,5) 5 (55,6) 0 1 (50,0) 8 (26,7) betroffen Die für eine GvHD nicht auswertbaren Biopsien (n=4) stellten sich alle mit endoskopischen Auffälligkeiten dar. Bei zwei Patienten wurden Adenome nachgewiesen, ein Patient zeigte ein Ödem, einer eine entzündliche Veränderung. Flache, fibrinbelegte Gewebsdefekte fand man ebenfalls bei einem Patienten. 40 3.2.3. Endoskopische Auswertung des Magen-Antrum Von den 58 für GvHD negativ ausgewerteten Magen-Antrum-Biopsien ließen sich für knapp die Hälfte der Patienten [n=28 (48,3%)] keine endoskopischen Auffälligkeiten nachweisen. Als pathologischer Befund zeigte sich auch hier, wie im Magen-Corpus, am häufigsten ein Schleimhauterythem [n=24 (41,4%)], bei 10 Patienten lag eine fleckige Rötung vor, 6 Patienten zeigten eine diffuse und 5 Patienten eine streifenförmige Rötung. Ödeme lagen bei einem Drittel der Patienten vor (n=19). Die übrigen Pathologien waren mit einer Häufigkeit < 5 vertreten. Die 36 Fälle mit histologischen GvHD-Zeichen stellten sich bei fast der Hälfte der Patienten (n=17;47,2%) endoskopisch unauffällig dar, wobei auch hier am häufigsten ein niedriger Lerner Grad vorlag und wohingegen der Lerner Grad 3-4 keinen makroskopischen Normalbefund aufwies. Bei einem Drittel der Patienten konnte ein Schleimhauterythem nachgewiesen werden. Eine diffuse Rötung der Schleimhaut ließ sich bei 8 Patienten endoskopisch darstellen. 11 (30,6%) Patienten zeigten eine pathologische Auffälligkeit der gesamten Zirkumferenz. Ödeme fanden sich bei etwas mehr als 10% der Patienten. Lediglich drei Biopsien des Magen-Antrum waren histologisch nicht für eine GvHD auswertbar. Davon zeigten zwei Patienten in der Endoskopie keine pathologischen Auffälligkeiten. Bei dem anderen Patienten ließen sich ein Schleimhauterythem, sowie generell eine diffuse Rötung der Schleimhaut feststellen. Zusätzlich zeigte sich ein Ödem und vereinzelt Petechien. 41 Tabelle 18: für GvHD auswertbare endoskopische Befunde des Magen-Antrum endoskopische Befunde Lerner - Grad des Magen-Antrum Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Insgesamt = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) positiv für N =58 N =25 N =7 N =1 N =3 GvHD = n (%) N =36 unauffällig 28 (48,3) 15 (60,0) 2 (28,6) 0 0 17(47,2) SH-Atrophie 1 (1,7) 1 (4,0) 1 (14,3) 0 0 2 (5,6) SH-Erythem 24 (41,4) 9 (36,0) 0 1 (100) 2 (66,7) 12 (32,3) erosive Veränderungen 2 (3,4) 0 0 0 0 0 SH pflastersteinartig 0 0 2 (28,6) 0 0 2 (5,6) verändert Ödem 10 (17,2) 2 (8,0) 0 1 (100) 2 (66,7) 5 (13,9) Polyp(en) 4 (6,9) 0 0 0 0 0 flache, fibrinbelegte 2 (3,4) 0 2 (28,6) 0 1(33,3) 3 (8,3) Gewebsdefekte flache Ulzera 0 1 (4,0) 0 0 1 (33,3) 2 (5,6) fleckig gerötet 10 (17,2) 2 (8,0) 0 0 0 2 (5,6) entzündlich verändert 0 0 0 0 0 0 SH-Mosaikmuster 2 (3,4) 1 (4,0) 0 0 0 1 (2,8) streifenförmige Rötung 5 (8,6) 2 (8,0) 0 0 1 (33,3) 3 (8,3) diffuse Rötung 6 (10,3) 5 (20,0) 0 1 (100) 2 (66,7) 8 (22,2) granuläre Oberfläche 1 (1,7) 0 0 0 0 0 durchscheinende Gefäße 1 (1,7) 0 0 0 0 0 flache SH-vorwölbungen 3 (5,2) 0 1 (14,3) 0 0 1 (2,8) mit zentraler Eindellung intramuköse Einblutungen 1 (1,7) 1 (4,0) 0 0 0 1(2,8) hämatinbelegt 3 (5,2) 0 0 0 0 0 oberflächliche, rötliche 1 (1,7) 0 0 0 0 0 Läsionen Petechien 0 0 0 0 0 0 gesamte Zirkumferenz 19 (32,8) 6 (24,0) 2 (28,6) 1 (100) 2 (66,7) 11 (30,6) betroffen 42 Abbildung 14: endoskopischer Befund des Magen-Antrum mit einem Ulkus Abbildung 15: endoskopischer Befund des Magens mit Erosionen 43 3.3.4. Endoskopische Auswertung des Duodenums Von den 74 verwertbaren Duodenum-Biopsien war in der Gruppe der GvHD negativen Patienten am häufigsten ein unauffälliger Befund zu finden (n=24; 77,4%). In der Gruppe der GvHD positiv bestimmten Biopsien war auch hier in 41,9% der Fälle (n=18) ein Normalbefund beschrieben worden. Dies galt jedoch am häufigsten im Falle eines Lerner Grad 1 bzw. 2. Bei pathologischen Auffälligkeiten wurden in dieser Gruppe erythematöse/zirkuläre Veränderungen am häufigsten beschrieben. In der Gruppe mit dem schwersten Lerner-Grad (n=7) fanden sich u.a. Schleimhautatrophien (n=2; 28,6%), ödematöse, sowie erythematöse Veränderungen (jeweils n=3; 42,9%). Tabelle 19: für GvHD auswertbare endoskopische Befunde des Duodenums endoskopische Befunde Lerner Grad des Duodenums Grad 0 = Grad 1 = Grad 2 = Grad Grad Gesamt Pos. n (%) n (%) n (%) 3 4 GvHD für Duo- N=31 N=27 N=6 = n = n denum (%) (%) = n (%) N=3 N=7 N=43 unauffällig 24 (77,4) 13 (48,1) 4 (66,7) 1 0 18 (41,9) (33,3) einzelne, weiße Flecken 0 0 0 0 1 1 (2,3) (14,3) Atrophie des Bulbus 0 1 (3,7) 0 0 0 1 (2,3) prominente Follikel 1 (3,2) 0 0 0 0 0 zirkuläre diffuse Rötung 3 (9,7) 3 (11,1) 0 1 3 7 (16,3) des SH (33,3) (42,9) Ödem 3 (9,7) 2 (7,4) 0 0 3 5 (11,6) (42,9) flache, fibrinbelegte Ge- 0 1 (3,7) 1 (16,7) 0 1 3 (7,0) websdefekte (14,3) Erythem 5 (16,1) 6 (22,2) 0 2 3 11 (25,6) (66,7) (42,9) zirkuläre Veränderungen 5 (16,1) 4 (14,8) 1 (16,1) 1 4 10 (23,3) (33,3) (57,1) SH-Atrophie 0 1 (3,7) 0 0 2 3 (7,0) (28 ,6) SH entzündlich verändert Verminderung des Zotten- 0 1(3,7) 0 0 0 1 (2,3) reliefs entzündliche, weißliche 0 0 0 0 1 1 (2,3) SH-veränderungen (14,3) fleckförmige, oberflächli- 0 0 0 1 0 1 (2,3) che Läsionen (33,3) erosive Veränderungen 0 2 (3,7) 0 0 0 2 (4,7) zirkuläre, oberflächliche 0 0 1 (16,1) 0 0 1 (2,3) frisch epithelialisierte Läsi- onen Duodenitis 0 1 (3,7) 0 0 0 1 (2,3) Ulcus/Ulzera 0 1 (3,7) 0 0 0 1 (2,3) SH fleckig gerötet 2 (6,5) 1 (3,7) 0 0 0 1 (2,3) 44 hämatinbelegte Gewebs- 0 2 (7,4) 0 0 0 1 (2,3) defekte Polyp(en) 1 (3,2) 0 0 0 0 0 Angiektasien 0 1 (3,7) 0 0 0 1 (2,3) gesamte SH betroffen 2 (6,5) 6 (22,2) 0 1 2 9 (20,9) (33,3) (28,6) Nicht auswertbar für GvHD war lediglich eine Biopsie des Duodenums. In dieser zeigte sich endoskopisch eine entzündlich veränderte Schleimhaut. Abbildung 16: endoskopischer Befund des Duodenums mit Erythem, Plaque und Atrophie Abbildung 17: endoskopischer Befund des Duodenums mit Erythem und Erosion 45 3.3. Endoskopische Korrelation mit der Histologie Zur weiteren Abschätzung der diagnostischen Möglichkeit der Endoskopie im Rahmen der GvHD-Diagnostik, erfolgte der Vergleich zwischen endoskopischen und histologischen Befunden. Hierzu wurden jedoch zunächst bei großer Anzahl an Variablen der endoskopischen Befunde, ähnliche Variablen zu Kategorien zusammengefasst (siehe Tabelle 12) um eine bessere Vergleichbarkeit herstellen zu können. Für den Ösophagus ergaben sich dabei folgende Kategorien: Normal, streifige Rötung, Erosionen, Ulkus, Einblutung, weißliche Beläge, lachsfarbene Schleimhaut und Erytheme. Mit dem exakten Test nach Fischer erfolgte eine Korrelation der endoskopischen Kategorien und der histologisch diagnostizierten GvHD. Die folgende Tabelle zeigt das Ergebnis. Eine deutliche Signifikanz für eine endoskopische Kategorie konnte hier nicht ermittelt werden (p> 0,05; außer für den endoskopischen Befund weißliche Beläge (p= 0,005). In diese Berechnung wurden die nicht für GvHD auswertbaren Biopsien, sowie nachgewiesene Infektionen nicht mit einberechnet, daher ergibt sich hier nun eine Anzahl von n=74. Im Magen und Duodenum ergaben sich noch als zusätzliche endoskopische Kategorie: Atrophie, Blutung, Ödem und Ulcera. Hier fand sich zu mindestens rechnerisch eine Korrelation für beschriebene Ulcera im Magen und einer histologisch gesicherten GvHD. Für das Duodenum konnte für den endoskopsichen Befund Erosionen eine mögliche Korrelation mit der Histologie hergestellt werden. 46 Tabelle 20: endoskopische Befunde im Vergleich mit den verschiedenen Lerner Graden Lokalisation Endoskopische Histologie GvHD (Lerner Grad) Befunde 0 1 2 3 4 (keine GvHD) Ösophagus insgesamt 38 (51%) 14 (19%) 14 (19%) 8 (6) 2 (3) (n=74) Normal 15 5 3 2 - Weißliche 2 1 - 3 - Beläge* Erythem 5 4 3 - - Erosion 4 2 4 4 - Erosion & 12 2 4 - 2 Erythem Corpus insgesamt 60 (68%) 19 (22%) 8 (9%) 0 (0%) 1 (1%) (n=88) Normal 38 12 3 - - Ödem * 1 - - - - Atrophie 2 - 1 - - Erythem 13 5 1 - - Blutung 1 1 1 - - Erosion 5 - 2 - 1 Ulcus * 1 - 2 - - Antrum insgesamt 57 (63%) 24 (26%) 7 (8%) 1 (1%) 2 (2%) (n=91) Normal 30 14 4 - - Ödem * 1 - - - - Atrophie - 1 - - - Erythem 20 7 1 - 1 Blutung 1 - - - - Erosion 5 1 2 1 - Ulcus * - 1 - - 1 Duodenum insgesamt 30 (42%) 27 (38%) 6 (8%) 3 (4%) 6 (8%) (n=72) Normal 425 15 4 1 1 Atrophie * - 2 - - 2 Erythem 5 4 - 1 2 Blutung - 2 - - - Erosion * - 3 2 1 1 Ulcus - 1 - - - *signifikante Assoziation zwischen endoskopischen Befunden und histologsichen Kriterien einer GvHD (p <= 0,05). Weiterhin erfolgte die Berechnung der Odds ratio um die Stärke des Zusammenhangs zwischen den bestimmten endoskopischen Befunden und dem Auftreten einer histologisch beschriebenen GvHD darzustellen. Hier konnte im Ösophagus keine Odds ratio > 1 festgestellt werden, sodass hier keine Assoziation zwischen den endoskopischen Befunden und dem histologischen Befund einer GvHD anzunehmen ist. 47 Tabelle 21: Odds ratio Ösophagus Endoskopie Odds ratio + KI-Intervall p-Wert? Normal -0.40 (-0.88, 0.03) 0,08 Einblutung -17.51 (NA, 744.06) 1 Lachsfarbene SH -0.19 (-1.08, 0.47) 0,6 Streifige Rötung -0.21 (-0.82, 0.30) 0,5 Ulkus 0.66 (-0.22, 1.61) 0,1 Hingegen ergab sich für den Magen jeweils eine Odds ratio > 1 bei Auftreten eines Ulkus. Tabelle 22: Odds ratio Magen-Antrum Endoskopie OR + KI-Intervall p-Wert? normal -0.30 (-0.80, 0.15) 0,2 Einblutung -0.88 (-3.72, 0.43) 0,4 Lineare Rötung 0.20 (-0.63, 0.82) 0,6 Ödem 0.35 (-0.21, 0.86) 0,2 Ulkus 1.12 (0.14, 2.31) 0,2 Tabelle 23: Odds ratio Magen-Corpus Endoskopie OR+ KI-Intervall p-Wert? normal -0.51 (-1.10, 0.04) 0,08 Fleckförmige Rötung 0.05 (-1.06, 0.89) 0,9 Lineare Rötung 0.48 (-0.64, 1.42) 0,3 Ödem 0.80 (0.06, 1.54) 0,03 Erosion 0.48 (-0.64, 1.42) 0,3 Ulkus 1.03 (-0.17, 2.27) 0,08 48 Für das Duodenum zeigte sich wie beim Ösophagus keine OR>1, sodass auch hier von keiner Assoziation auszugehen ist. Tabelle 24: Odds ratio Duodenum Endoskopie OR+ KI-Intervall p-Wert normal -0.77 (-1.30, -0.33) 0,001 Blutung -0.02 (-1.69, 0.97) 1 Ödem 0.44 (-0.09, 0.95) 0,09 Erosion 0.56 (0.01, 1.11) 0,04 Ulkus -0.02 (-2.74, 1.37) 1 49 3.4. Differentialdiagnostische Befunde Bei der histologischen Auswertung der Biopsien, ergaben sich auch Befunde infektiöser Genese, wie einer CMV- oder HSV-Infektion, die wichtige Differentialdiagnosen zu einer GvHD darstellen. Am häufigsten ließ sich im Ösophagus eine Kandidose nachweisen (N=8) mit dem klinischen Bild eines Soors. Eine Infektion mit HSV lag bei 6 Patienten vor. Jeweils ein Patient zeigte eine Infektion mit EBV oder CMV. Auch eine Refluxösophagitis stellt im Ösophagus eine weitere Differentialdiagnose dar (N=5) sowie ein Barrett-Ösophagus (N=4) Bei 8 Patienten der 102 Ösophagus-Biopsien konnte histologisch ein Soor festgestellt werden. Endoskopisch zeigten sich hier bei den meisten Patienten (n=5; 62,5%) weiße, plaqueförmige Auflagerungen, die in der GvHD-positiven Gruppe nur einmal zu finden waren. Bei der Hälfte fanden sich zudem Schleimhaut-Läsionen (n=4). Von den 8 positiven Soor-Biopsien war nur eine Biopsie hinsichtlich einer GvHD auswertbar. Tabelle 25: endoskopische Befunde bei Soorösophagitis N=8 Endoskopische Befunde: Soor Anzahl = n weiße, plaqueförmige Auflagerungen 5 Schleimhaut-Läsion 4 Erythem 3 entzündliche Veränderungen 2 streifenförmige/längliche SH-Läsionen 2 Erosionen 2 konfluierende Defekte 1 fibrinbelegt 1 fleckförmige SH-Defekte 1 Eine CMV-Infektion im Rahmen einer CMV-Ösophagitis bestätigte sich im Ösophagus nur bei einer Biopsie. Diese zeigte sich allerdings in der endoskopischen Betrachtung unauffällig. Auch diese Biopsie war histologisch nicht auswertbar für eine GvHD. Eine EBV-Infektion ließ sich ebenfalls nur bei einem Patienten nachweisen. Bis auf eine Hernie, stellte sich auch hier die restliche Endoskopie im Ösophagus unauffällig dar. Eine HSV-Ösophagitis konnte bei 6 Patienten nachgewiesen werden. Davon stellte sich bei einem Patienten die Endoskopie als unauffällig dar. Vier Patienten zeigten Schleimhaut-Läsionen, bei zwei Patienten ließen sich Ulzera makroskopisch darstellen. Andere endoskopische Befunde wie Erosionen oder fibrinbelegte 50 Schleimhaut-Läsionen traten nur vereinzelt auf. Von diesen 6 Biopsien waren 4 histologisch im Rahmen der GvHD-Diagnostik nicht auswertbar. Tabelle 26: endoskopische Befunde bei HSV-Ösophagitis N=6 Endoskopische Befunde: HSV Anzahl = n unauffällig 1 Schleimhaut-Läsion 4 Erythem 1 konfluierende Defekte 1 fibrinbelegt 1 Ulcus/Ulzera 2 streifenförmige/längliche SH-Läsionen 1 hämatinbelegt 1 Erosionen 1 Mukosaüberschreitende Läsionen 1 gesamte Wand betroffen 1 hämorrhagische SH mit weißlichen Membranen 1 Weiterhin muss auch eine Refluxösophagitis differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Diese konnte bei 5 Patienten festgestellt werden. Hier zeigte sich bei 3 von 5 Patienten eine Schleimhaut-Läsion. Des Weiteren traten bei zwei Patienten Erytheme auf, außerdem stellte sich auch bei zwei Patienten die Schleimhaut kontaktvulnerabel dar. Ulzera oder Erosionen zeigten sich jeweils nur bei einem Patienten. Tabelle 27: endoskopische Befunde bei Refluxösophagitis N=5 Endoskopische Befunde: Refluxösophagitis Anzahl = n Schleimhaut-Läsion 3 Erythem 2 nicht- konfluierende Defekte 1 fleckförmige SH-Defekte 1 lachsfarbene SH; zungenförmig 2 Ulcus/Ulzera 1 Erosionen 1 kontaktvulnerabel 2 Eine weitere Differentialdiagnose stellt eine Barrett-Schleimhaut im Ösophagus dar. Diese wurde bei vier Patienten festgestellt. Hier trat insbesondere die lachsfarbene, zungenförmige Schleimhaut endoskopisch in den Vordergrund (3/4 Patienten). Bei einem Patienten ließen sich außerdem noch weiße, plaqueförmige Auflagerungen 51 darstellen. Ebenfalls vereinzelt zeigten sich fleckförmige bzw. nicht konfluierende Schleimhaut-Defekte. Tabelle 28 : endoskopische Befunde bei Barrett N=4 Endoskopische Befunde Anzahl = n Schleimhaut-Läsion 1 nicht- konfluierende Defekte 1 fibrinbelegt 1 fleckförmige SH-Defekte 1 lachsfarbene SH; zungenförmig 3 weiße, plaqueförmige Auflagerungen 1 Eine ulzerierte Ösophagitis ohne klare Ursache war bei einem Patienten der Grund, weshalb die Biopsien des Ösophagus für eine GvHD nicht auswertbar waren. Es zeigte sich endoskopisch ein zirkulärer Schleimhaut-Defekt. Ein weiterer Patient zeigte ein Ulkus bei Lymphominfiltraten, welcher sich als zirkulärer Schleimhaut-Defekt mit einer weißlichen Membran darstellte. Auch diese Ösophagus-Biopsie ließ sich nicht für eine GvHD histologisch auswerten. Im Magen-Corpus war differentialdiagnostisch eine CMV-Infektion bei zwei Patienten nachweisbar, sowie ebenfalls bei zwei Patienten eine Helicobacter pylori-Infektion (H.p.). Des Weiteren zeigte sich bei einem Patienten das Vorliegen von Lymphominfiltraten. Die CMV-Infektion stellte sich bei einem Patienten endoskopisch unauffällig dar. Bei dem zweiten Patienten zeigte sich in der Endoskopie eine entzündlich veränderte Schleimhaut. Diese Biopsien waren für eine GvHD Diagnostik nicht auswertbar. Endoskopisch zeigten sich bei den histologisch nachgewiesenen Lymphominfiltraten lediglich das Vorliegen von Polypen. Von den zwei H.p.-positiven Biopsien des Magen-Corpus ließen sich endoskopisch bei einem Patienten keine Auffälligkeiten nachweisen. Bei dem anderen Patienten stellte sich die Magenschleimhaut ödematös dar. Zudem ließen sich flache, fibrinbelegte Gewebsdefekte, sowie Polypen nachweisen. Im Magen-Antrum waren bei zwei Patienten die Biopsien positiv für CMV, des Weiteren konnte bei zwei Patienten auch hier eine Helicobacter pylori-Infektion nachgewiesen werden. Die beiden Patienten mit einer Helicobacter-Infektion zeigten jedoch 52 unauffällige endoskopische Befunde. Von den beiden Patienten mit einer Positivität für CMV, zeigte ebenfalls ein Patient ein unauffälliges endoskopisches Bild. Beim anderen Patienten ließen sich endoskopisch eine ödematöse, diffus gerötete Schleimhaut darstellen. Es konnten ebenfalls flohstichartige Erosionen festgestellt werden. Diese Biopsien wurden nicht für eine GvHD ausgewertet. 53 3.5. Übersicht über die gezeigten Symptome der Patienten Um einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer GvHD und den Symptomen, die Patienten zum Zeitpunkt der Endoskopie gezeigt hatten, zu ermitteln, wurden hier Häufigkeits- und Kreuztabellen erstellt und anschließend mit dem exakten Test nach Fischer auf eine mögliche Signifikanz überprüft. Die nachfolgende Tabelle stellt die Häufigkeiten der verschiedenen Symptome unterteilt nach histologisch beschiebener GvHD und nicht nachgewiesener GvHD. Generell zeigten fast alle Patienten Symptome in beiden Gruppen. Lediglich bei 6 Patienten bestand nur der V.a. eine GvHD ohne weitere Angabe weiterer Symptome. Tabelle 29: Symptome bei histolologischen GvHD-Zeichen im Vergleich zu nicht vorhandenen histologischen GvHD-Zeichen S ymptome GvDH-Positiv GvHD-Negativ oberer GIT oberer GIT N=59 N=43 V.a. GvHD 35 30 Übelkeit 34 17 Erbrechen 22 13 Diarrhoe 18 3 Schmerzen 14 8 Appetitlosigkeit 18 7 GI-Blutungen 10 2 Gewichtsverlust 4 7 Fieber 3 0 Dysphagie 3 9 Tenesmen 1 0 Reflux 2 3 Melaena 0 3 Dyspepsie 0 1 Hämatemesis 0 3 Singultus 0 1 Anämie 2 2 3.5.1. Symptome im Vergleich mit der Ösophagus-Biopsie Im Falle einer GvHD (n=38) im Ösophagus bestand bei 65,8% der Patienten der Verdacht auf eine GvHD. Allerdings bestand auch bei 61,9% der negativ getesteten Patienten der Verdacht auf eine GvHD. In beiden Gruppen konnte die Übelkeit als Symptom am häufigsten beobachtet werden (GvHD positiv: 60,5%; GvHD negativ: 47,6%), gefolgt von Erbrechen bei 15 GvHD-positiven Patienten (39,5%) und 13 GvHD-negativen Patienten (31,0%). In der GvHD-positiven Gruppe gaben daneben 54 ein Drittel der Patienten (n=11) abdominelle Schmerzen an. Zudem litt auch ein Drittel (n=12) der Patienten unter einer Diarrhoe. Bei 20% bestand eine Appetitlosigkeit (n=8). In der Gruppe des höchsten Lerner-Grads (n=3) herrschten vor allem die Symptome Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe vor. Bei 2 von 3 Patienten bestand zudem der V.a. eine GvHD. Auch in den anderen Kategorien des Lerner-Grads, bestand bei bis zu >60% der Verdacht auf eine GvHD. Vorherrschend ist auch dort die Übelkeit in allen Kategorien. Da aber auch in der GvHD-negativen Gruppe eine Übelkeit bei knapp 50% der Patienten vorlag, ist das Symptom nicht spezifisch. Tabelle 30: Symptome im Vergleich mit den für GvHD auswertbaren Biopsien S ymptome Ösophagus - Lerner Grad Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Gesamt positiv = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) innerhalb GvHD N = 42 N = 14 N = 15 N = 6 N = 3 = n (%), N = 38 V.a. GvHD 26 (61,9) 10 (71,4) 9 (60,0) 4 (66,7) 2 (66,7) 25 (65,8) Übelkeit 20 (47,6) 9 (64,3) 9 (60,0) 3 (50,0) 2 (66,7) 23 (60,5) Erbrechen 13 (31,0) 6 (42,9) 4 (26,7) 3 (50,0) 2 (66,7) 15 (39,5) Diarrhoe 4 (9,5) 2 (14,3) 6 (40,0) 1 (16,7) 3 (100) 12 (31,6) Schmerzen 8 (19,0) 2 (14,3) 5 (33,3) 4 (66,7) 0 11 (28,9) Appetitlosigkeit 11 (26,2) 2 (14,3) 5 (33,3) 1 (16,7) 0 8 (21,1) GI-Blutungen 4 (9,5) 1 (7,1) 0 3 (50,0) 2 (66,7) 6 (15,8) Gewichtsverlust 2 (4,8) 3 (21,4) 1 (6,7) 0 0 4 (10,5) Fieber 1 (2,4) 0 2 (14,3) 0 0 2 (5,3) Dysphagie 7 (16,7) 1 (7,1) 0 0 0 1 (2,6) Tenesmen 0 0 0 1 (16,7) 0 1 (2,6) Reflux 3 (7,1) 1 (7,1) 0 0 0 1 (2,6) Melaena 1 (2,4) 0 0 0 0 0 Dyspepsie 1 (2,4) 0 0 0 0 0 Hämatemesis 0 0 0 0 0 0 Singultus 0 0 0 0 0 0 Anämie 2 (4,8) 0 0 0 0 0 In der Gruppe der für GvHD nicht auswertbaren Patienten (n=22) bestand der Verdacht auf eine GvHD bei >60% der Patienten (n=14). Auch hier zeigte sich als häufigstes Symptom die Übelkeit (36,4%) gefolgt von Erbrechen mit 31,8%. 5 Patienten zeigten jeweils Appetitlosigkeit, Diarrhoe und Gewichtsverlust (22,7%). 55 Tabelle 31: Symptome im Vergleich mit den für GvHD nicht auswertbaren Biopsien Symptome nicht auswertbar für GvHD = n (%); N = 22 V.a. GvHD 14 (63,6) Übelkeit 8 (36,4) Erbrechen 7 (31,8) Appetitlosigkeit 5 (22,7) Gewichtsverlust 5 (22,7) Diarrhoe 5 (22,7) Schmerzen 4 (18,2) Dysphagie 4 (18,2) Hämatemesis 3 (13,6) GI-Butungen 2 (9,1) Melaena 2 (9,1) Anämie 2 (9,1) Reflux 1 (4,5) Singultus 1 (4,5) Tenesmen 0 Dyspepsie 0 Fieber 0 3.5.2. Symptome im Vergleich mit der Magen-Corpus-Biopsie In der Gruppe der GvHD-positiven Patienten (n=30) lag bei 19 Patienten (63,3%) der Verdacht auf eine GvHD vor. Ebenfalls 19 Patienten klagten in dieser Gruppe über Übelkeit. Jeweils 40% (n=12) gaben als Symptom Erbrechen und/oder Diarrhoe an. Appetitlosigkeit und Schmerzen traten bei jeweils 8 Patienten (26,7%) auf. Der Verdacht auf eine GvHD war ebenfalls vorherrschend bei den GvHD negativ- getesteten Patienten (n=61). Hier bestand bei 67,2% (n=41) eben jener Verdacht. Zudem traten in dieser Gruppe noch Symptome wie Reflux, Dyspepsie, Hämatemesis und Melaena auf, welche ebenfalls in der GvHD-positiven Gruppe nicht auftraten. 56 Tabelle 32: Symptome im Vergleich mit den für GvHD auswertbaren Biopsien Symptome Magen Corpus - Lerner Grad Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Gesamt positiv = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) innerhalb GvHD N = 61 N =19 N =9 N =0 N =2 = n (%) , N=30 Übelkeit 27 (44,3) 13 (68,4) 5 (55,6) 0 1 (50,0) 19 (63,3) V.a. GvHD 41 (67,2) 11 (57,9) 6 (66,7) 0 2 (100) 19 (63,3) Erbrechen 17 (27,4) 7 (36,8) 4 (44,4) 0 1 (50,0) 12 (40,0) Diarrhoe 9 (14,8) 4 (21,1) 6 (66,7) 0 2 (100,0) 12 (40,0) Appetitlosigkeit 15 (24,6) 5 (26,3) 3 (33,3) 0 0 8 (26,7) Schmerzen 13 (21,3) 5 (26,3) 3 (33,3) 0 0 8 (26,7) GI-Blutungen 7 (11,5) 2 (10,5) 1 (11,1) 0 1 (50) 4 (13,3) Gewichtsverlust 7 (11,5) 2 (10,5) 0 0 0 2 (6,7) Fieber 1 (1,6) 1 (5,3) 1 (11,1) 0 0 2 (6,7) Dysphagie 10 (16,4) 1 (5,3) 0 0 0 1 (3,3) Tenesmen 0 1 (5,3) 0 0 0 1 (3,3) Melaena 2 (3,3) 0 0 0 0 0 Reflux 5 (8,3) 0 0 0 0 0 Dyspepsie 1 (1,6) 0 0 0 0 0 Hämatemesis 1 (1,6) 0 0 0 0 0 Singultus 0 0 0 0 0 0 Anämie 3 (4,9) 0 0 0 0 0 Bei den für eine GvHD nicht auswertbaren vier Biopsien des Magen-Corpus bestand bei 50% der V.a. eine GvHD, des Weiteren zeigte jeweils ein Patient Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust oder Dysphagie. Anämisch war nur ein Patient. Eine GI- Blutung konnte ebenfalls bei einem Patienten festgestellt werden. Tabelle 33: Symptome im Vergleich mit den für GvHD nicht auswertbaren Biopsien Symptome nicht auswertbar für GvHD =n (%); N = 4 Übelkeit 1 (25,0) Erbrechen 1 (25,0) Gewichtsverlust 1 (25,0) GI-Blutungen 1 (25,0) Dysphagie 1 (25,0) V.a. GvHD 2 (50,0) Anämie 1 (25,0) 57 3.5.3. Symptome im Vergleich mit der Magen-Antrum-Biopsie Im Magen-Antrum litten die meisten Patienten, die in dieser Lokalisation positiv für eine GvHD getestet wurden (n=36), unter Übelkeit (n=21; 58,3%). Bei genauso vielen Patienten bestand der Verdacht auf eine GvHD. Bei den GvHD-negativen Patienten (n=58) lag der Anteil der Patienten mit dem Verdacht auf eine GvHD sogar bei fast 70%. Erbrechen bestand mit einer Häufigkeit von 38,9% (n=14) bei den GvHD- positiven Patienten, gefolgt von der Diarrhoe bei 13 Patienten. Von den GvHD-negativ getesteten Patienten litten knapp 30 % unter Erbrechen, wohingegen eine Diarrhoe nur bei 13,8% der Patienten vorlag. Ca. ein Viertel der GvHD-positiven Patienten berichteten von Schmerzen und Appetitlosigkeit. Gastrointestinale Blutungen traten bei 5 Patienten auf (13,9%). Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe kamen symptomatisch in jedem Lerner-Grad vor. In der GvHD-negativen Gruppe gab ca. ein Viertel der Patienten an, unter Appetitlosigkeit zu leiden. 20% klagten über abdominelle Schmerzen. Tabelle 34: Symptome im Vergleich mit den für GvHD auswertbaren Biopsien Symptome Magen Antrum - Lerner Grad Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Gesamt positiv = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) = n (%) innerhalb GvHD N = 58 N =25 N =7 N =1 N =3 = n (%) , N=36 Übelkeit 28 (48,3) 15 (60,0) 4 (57,1) 1 (100) 1 (33,3) 21 (58,3) V.a. GvHD 39 (67,2) 16 (64,0) 3 (42,9) 0 2 (66,7) 21 (58,3) Erbrechen 18 (31,0) 8 (32,0) 4 (57,1) 1 (100) 1 (33,3) 14 (38,9) Diarrhoe 8 (13,8) 4 (16,0) 5 (71,4) 1 (100) 3 (100) 13 (36,1) Schmerzen 12(20,7) 5 (20,0) 4 (57,1) 1 (100) 0 10 (27,8) Appetitlosigkeit 16 (27,6) 9 (36,0) 0 0 0 9 (25,0) GI-Blutungen 5 (8,6) 2 (8,0) 2 (28,6) 0 1 (33,3) 5 (13,9) Gewichtsverlust 6 (10,3) 3 (12,0) 0 0 0 3 (8,3) Dysphagie 8 (13,8) 2 (8,0) 0 0 0 2 (5,6) Fieber 1 (1,7) 1 (4,0) 1 (14,3) 0 0 2 (5,6) Tenesmen 0 1 (4,0) 0 0 0 1 (2,8) Melaena 2 (3,4) 0 0 0 0 0 Reflux 4 (6,9) 0 0 0 0 0 Dyspepsie 1 (1,7) 0 0 0 0 0 Hämatemesis 2 (3,4) 0 0 0 0 0 Singultus 1 (1,7) 0 0 0 0 0 Anämie 2 (3,4) 0 0 0 0 0 58 Bei den 3 Patienten, die nicht für eine GvHD im Magen-Antrum auswertbar waren, traten Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust und Gastrointestinale Blutungen auf. Der Verdacht auf eine GvHD bestand bei 2 von 3 Patienten. Tabelle 35: Symptome im Vergleich mit den für GvHD nicht auswertbaren Biopsien Symptome nicht auswertbar für GvHD = n (%); N = 3 Übelkeit 1 (33,3) Erbrechen 1 (33,3) Gewichtsverlust 1 (33,3) GI-Blutungen 1 (33,3) V.a. GvHD 2 (66,6) Anämie 1 (33,3) 3.5.4. Symptome im Vergleich mit der Duodenom-Biopsie In der Gruppe der GvHD-positiv ausgewerteten Biopsien war das häufigste angegebene die Übelkeit (n=23; 53,5%), gefolgt von Diarrhoen und Erbrechen (jeweils n=15; 34,9%). Bei 62,8% innerhalb dieser Gruppe (n=27) bestand auch der Verdacht auf eine GvHD. In den für eine GvHD negativ bewerteten Biopsien bestand auch bei immerhin 71% (n=22) der Verdacht auf eine GvHD. Als vorherrschendes Symptom ergab sich hier die Übelkeit mit 58,1% (n=18), gefolgt von der Appetitlosigkeit (n=10; 32,3%). Insgesamt ergab sich nach Berechnung der p-Werte keine signifikante Korrelation bzgl. dem Auftreten einer GvHD und einem spezifischen Symptom. Einzig in der Gruppe der GvHD-negativen ergab sich für das Symptom Gewichtsverlust ein p-Wert von 0,014. 59 Tabelle 36: Symptome im Vergleich mit den für GvHD auswertbaren Biopsien Symptome Duodenum - Lerner Grad Grad 0 = n Grad 1 = n Grad 2 = Grad 3 Grad 4 Gesamt Pos. (%) N=31 (%) N=27 n (%) = n (%) = n (%) GvHD für Duo- N=6 N=3 N=7 denum = n (%) N=43 Appetitlosigkeit 10 (32,3) 11 (40,7) 1 (16,7) 1 (33,3) 0 13 (30,2) Übelkeit 18 (58,1) 16 (59,3) 2 (33,3) 1 (33,3) 4 (57,1) 23 (53,5) Erbrechen 11 (35,5) 9 (33,3) 1 (16,7) 1 (33,3) 4 (57,1) 15 (34,9) Schmerzen 4 (12,9) 5 (18,5) 0 1 (33,3) 3 (42,9) 9 (20,9) Gewichtsverlust 8 (25,8) 2 (7,4) 0 0 0 2 (4,7) Diarrhoe 4 (12,9) 6 (22,2) 3 (50,0) 1 (33,3) 5 (71,4) 15 (34,9) GI-Blutungen 3 (9,7) 5 (18,5) 0 1 (33,3) 2 (28,6) 8 (18,6) Dysphagie 5 (16,1) 1 (3,7) 0 1 (33,3) 0 2 (4,7) Melaena 0 0 0 0 0 0 Tenesmen 0 1 (3,7) 0 0 0 1 (2,3) Reflux 2 (6,5) 1 (3,7) 1 (16,7) 0 0 2 (4,7) Dyspepsie 0 0 0 0 0 0 Hämatemesis 0 0 0 0 0 0 Singultus 0 0 0 0 0 0 Fieber 2 (6,5) 0 1 (16,7) 0 0 1 (2,3) V.a. GvHD 22 (71,0) 18 (66,7) 4 (66,7) 2 (66,7) 3 (43,9) 27 (62,8) Anämie 0 1 (3,7) 0 0 0 1 (2,3) 60 3.6. Auftreten einer GvHD in anderen Organen Die folgende Abbildung 18 zeigt eine Übersicht für das Auftreten einer GvHD in anderen Lokalisationen, abhängig vom Diagnosezeitpunkt. Es wurde unterschieden, ob die Diagnosestellung im selbigen Monat wie die Endoskopie erfolgte, oder vor über einem Monat bzw. vor über einem Jahr. Die Diagnose einer GvHD im unteren Gastrointestinaltrakt (UGIT) (n=21; 20,4%) und der Haut (n=20; 19,4%) wurde um den Zeitraum der Endoskopie am häufigsten gestellt. Jeweils bei 5 Patienten (4,9%) lag eine GvHD der Augen und/oder der Leber vor. Bei drei Patienten (2,9%) bestand ebenfalls eine GvHD der Mundschleimhaut (MSH). Bei rund einem Viertel der Patienten (n=26) bestand eine GvHD der Haut auch schon einen Monat vor der Endoskopie. 10 Patienten zeigten eine GvHD des UGIT schon einen Monat vor der Endoskopie. Jeweils vier Patienten hatten zu diesem Zeitpunkt eine GvHD der Leber und der MSH (3,9%). Ein Patient zeigte eine GvHD der Augen und bei zwei Frauen (1,9%) konnte eine GvHD der Vagina nachgewiesen werden. Immerhin 5 (4,9%) Patienten hatten schon einmal eine GvHD im oberen Gastrointestinaltrakt. Bei fast einem Zehntel der Patienten (n=9) lag eine GvHD der Haut vor über einem Jahr vor Durchführung der Endoskopie vor. 8 Patienten (7,8%) hatten schon einmal eine GvHD des UGIT. Jeweils 5 Patienten (4,9%) zeigten eine GvHD der Leber und der MSH und bei drei Patienten (2,9%) wurde eine GvHD der Augen festgestellt. Drei Patienten zeigten das Auftreten einer GvHD im oberen Gastrointestinaltrakt vor über einem Jahr. Zusammenfassend zeigte sich, dass das Auftreten einer GvHD in anderen Lokalisationen doch am häufigsten um den Zeitraum der Endoskopie bzw. bis zu einem Jahr davor diagnostiziert wurde. 61 Abbildung 18: Histologisch gesicherte GvHD in anderen Manifestationsorten histologisch gesicherte GvHD in anderen Lokalisationen frühere GvHD im OGIT 5 3 Vaginal-GvHD 2 MSH-GvHD 3 4 5 Augen-GvHD 5 1 3 Leber-GvHD 5 4 5 UGIT-GvHD 21 10 8 Haut-GvHD 20 26 9 0% 20% 40% 60% 80% 100% selber Monat wie Endoskopie Diagnose >1 Monat vor Endoskopie Diagnose vor >1 Jahr Die folgende Abbildung (Abb.19) zeigt das Vorkommen einer histologisch gesicherten GvHD in anderen Lokalisationen in Abhängigkeit einer positiven oder negativen GvHD in Ösophagus, Magen-Corpus/-Antrum und Duodenum. Vorherrschend ist das Auftreten einer GvHD der Haut, sowohl im positiven als auch im negativen Falle einer GvHD im oberen GIT, gefolgt von dem Auftreten einer GvHD im unteren GIT. Ähnlich verteilt sich das Vorkommen einer GvHD der Leber und einer GvHD der MSH, wenngleich diese Lokalisationen nicht so oft betroffen sind, wie bspw. die Haut oder der UGIT. 62 Abbildung 19: Vorhandensein einer GvHD anderer Organmanifestation im Vergleich zum Vorhandensein einer GvHD im oberen GIT positive GvHD in anderen Organlokalisationen = n Duodenum GvHD negativ 16 8 3 3 5 1 4 Duodenum GvHD positiv 25 20 5 2 5 1 Magen-Antrum GvHD negativ 27 21 9 5 7 1 6 Magen-Antrum GvHD positiv 23 17 3 2 4 11 Magen-Corpus GvHD negativ 30 20 7 6 7 1 4 Magen-Corpus GvHD positiv 20 17 4 2 5 1 3 Ösophagus GvHD negativ 19 10 5 4 6 1 4 Ösophagus GvHD positiv 23 18 3 3 5 1 2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Haut-GvHD UGIT-GvHD Leber-GvHD Augen-GvHD MSH-GVHD Vaginal-GvHD OGIT-GvHD Es konnte im Vergleich hinsichtlich des Auftretens einer GvHD im Ösophagus und einer GvHD des UGIT und der Leber ein statistisch signifikanter Zusammenhang nachgewiesen werden (p<0,05). Im Magen-Corpus ließ sich ein Zusammenhang zwischen einer positiven Magen-Corpus-GvHD und dem Vorliegen einer GvHD der Haut, des UGIT, der Leber und der MSH konstatieren (p<0,05). Für das Magen-Antrum konnte eine statistische signifikante Korrelation zwischen einer Magen-Antrum-GvHD und dem Auftreten einer GvHD des UGIT beschrieben werden (p=0,013). Für das Vorliegen einer GvHD im Duodenum und dem Auftreten einer GvHD in anderen Lokalisationen konnte kein statistisch signifikanter Zusammenhang dargestellt werden. 63 3.7. Überlebensanalyse Bei allen Patienten wurde der Status lebend oder verstorben erhoben. Konnte kein Follow-up bis zum Endpunkt dieser Studie erhoben werden, wurde der Zeitpunkt des letzten Kontaktes des Patienten erhoben mit dem Status lebend oder verstorben. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 693,5 Tage (Minimum: 31 Tage; Maximum: 7576 Tage). Nach einem Jahr Nachbeobachtung waren bereits 38 (37,3%) Patienten verstorben. Bis zum Zeitpunkt des Endes des Beobachtungszeitraumes sind von den 102 Patienten 63 (61,8%) Patienten verstorben. Die mediane Überlebenszeit betrug 734 Tage. Der erste Patient starb bereits 31 Tage nach erfolgter HSCT. Sowohl das Alter als auch das Geschlecht zeigen eine relevante Auswirkung auf die Überlebenszeit. Beim Geschlecht zeigte sich ein deutlicher Unterschied in der medianen Überlebenszeit (ÜLZ). Beim männlichen Geschlecht lag die mediane ÜLZ in der GvHD-freien Gruppe bei 1402 Tagen, wohingegen die mediane ÜLZ in der GvHD-positiven Gruppe nur bei 349 Tagen lag. Bei den weiblichen Patienten lag in der GvHD-positiven Gruppe die mediane Überlebenszeit bei 551 Tagen. In der GvHD- freien Gruppe konnte kein medianes Überleben ermittelt werden, da noch mehr als die Hälfte der negativen weiblichen Patienten zum Zeitpunkt des Endpunktes der Untersuchung noch lebten. Dennoch ließ sich mit dem log-Rank Test eine statistische Signifikanz nicht konstatieren (p= 0,07). Mit zunehmendem Alter konnte ein kürzeres Überleben verzeichnet werden. Dazu wurde das Patientenkollektiv in zwei Gruppen unterteilt (≤50 Jahre vs. >50 Jahre bei Biopsieentnahme) und das Überleben zwischen diesen beiden Gruppen verglichen. Es konnte beobachtet werden, dass Patienten, die bei der Biopsieentnahme ≤ 50 Jahre alt waren ein medianes Überleben von 1190 Tagen (~3 Jahre) hatten (GvHD positiv), jene, die bereits das 50. Lebensjahr erreicht hatten, jedoch nur noch ein medianes Überleben von 373Tagen zeigten (p=0,117). Im Vergleich zur GvHD-negativen Gruppe konnte hier dennoch kein statistischer Zusammenhang gefunden werden. Des Weiteren wurde untersucht, inwieweit das Vorliegen einer GvHD in der jeweiligen Organlokalisation einen Einfluss auf die Überlebenszeit hat. Es zeichnet sich ab, dass das Vorliegen einer GvHD ebenfalls einen Einfluss auf das Überleben hat. So liegt die mediane Überlebenszeit im Schnitt bei einer positiven GvHD in Ösophagus, Magen- Corpus/-Antrum und Duodenum bei 410 Tagen. Dem gegenüber liegt die mediane Überlebenszeit bei einer negativen GvHD bei 1832 Tagen (Magen) bzw. bei 3937 64 Tagen (Ösophagus/Duodenum). Dies entspricht in etwa einem längeren Überleben von fast 4 bzw. 9 Jahren. Tabelle 37: in Abhängigkeit der Patientencharakteristika und Vorliegen einer GvHD mediane 95% Konfidenzintervall Signifikanz Variable n ÜLZ untere obere (log rank) [Tage] Grenze Grenze Alter 0,117 <50J Positiv 19 1190 - - n.s. Negativ 21 3937 0 8136 >50J Positiv 40 373 247,8 498 Negativ 22 1150 0 2655 Geschlecht 0,07 Männlich Positiv 34 349 231,85 466 n.s. Negativ 23 1402 0 4516 Weiblich Positiv 25 551 136,01 865,98 Negativ 20 - - - GvHD-Ösophagus positiv 38 419 266,5 571,5 0,01 negativ 41 3937 782,4 7091,6 GvHD-Magen- positiv 30 450 178,9 721,1 0,044 Corpus negativ 60 1832 0 4347,9 GvHD-Magen- positiv 36 349 194,7 503,4 0,024 Antrum negativ 57 1832 0 4841,6 GvHD-Duodenum positiv 43 422 192 651,9 0,02 negativ 31 3937 0 8023 Nachfolgend erfolgte eine Überlebenszeitanalyse mit Hilfe der Cox-Regression zum Vergleich der Sterberaten in den verschiedenen Organlokalitäten bei Rezidivfreiheit. Als Ereignis wurde hier der Tod definiert. Es zeigte sich in der non relaps mortallity für alle Lokalitäten des oberen GIT ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko bei GvHD (Hazard 65 Ratio >1). Das höchste Risiko zeigte sich für das Antrum, folgend vom Ösophagus (Tabelle 37 ). Hier ließ sich zudem eine statistische Signifikanz für das Antrum ableiten (p<0,05). Für alle anderen Lokalitäten zeigte sich keine statistische Signifikanz (p>0,05). Tabelle 38: Cox proportional hazard regression der histologsichen Lerner Grade und non-relaps mortality Variable Hazard Ratio 95% KI für das p-Wert Hazard-Ratio Ösophagus 1,47 0,86 – 2,50 0,16 Corpus 1,34 0,73-2,45 0,34 Antrum 1,83 1,05-3,19 0,03 Duodenum 1,27 0,74-2,16 0,38 66 Abbildung 20: Exemplarische Kaplan-Meyer-Kurve der non-relapse-mortality für das Ösophagus Bei Rezidiv zeigte sich für fast alle Lokalitäten ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko von fast annähernd 100% (p-Wert < 0,05). Tabelle 39: Cox proportional hazard regression der histologsichen Lerner Grade und overall survival Variable Hazard Ratio 95%-KI für das p-Wert Hazard Ratio Ösophagus 1,99 1,11-3,58 0,02 Corpus 1,77 1,01-3,09 0,05 Antrum 1,97 1,15-3,37 0,01 Duodenum 2,18 1,15-4,13 0,02 67 Abbildung 21: Exemplarische Kaplan-Meyer-Kurve des Gesamtüberleben für das Duodenum 68 4. Diskussion Es wurde eine retrospektive Studie zum Vergleich von Pathohistologie und Endoskopie des oberen GIT bei Patienten nach allogener HSCT durchgeführt. Ziel war es dabei eine Korrelation von endoskopischen und histologischen Befunden in der GvHD Diagnostik zu finden. Diese Befunde wurden ferner mit weiteren klinischen Daten und dem Überleben der Patienten abgeglichen. Von den 102 Patienten, die in diese Studie eingeschlossen wurden wurde bei 38 Patienten im Ösophagus, bei 30 Patienten im Magen-Corpus, bei 36 Patienten im Magen-Antrum und bei 43 Patienten im Duodenum eine GvHD-typische Histologie gefunden. 63 Patienten waren zum Ende des Beobachtungszeitraumes bereits verstorben. Insgesamt wurden bei 59 Patienten eine GvHD (unabhängig von der Lokalisation) diagnostiziert, bei 15 Patienten handelte sich um eine HLA-differente HSCT, bei 41 Patienten um eine idente HSCT (bei den fehlenden 3 Patienten konnten hierzu keine Angaben gemacht werden). 4.1. Interpretation der eigenen Ergebnisse und Vergleich mit der Literatur Der Magen-Darm-Trakt stellt den zweithäufigsten Mainifestationsort einer GvHD dar und geht mit einer schlechteren Prognose einher. Die Symptome können unspezifisch sein und reichen von Übelkeit und Erbrechen bis hin zu wässrigen und blutigen Diarrhoen. Aufgrund der Unspezifität der Symptome wird häufig eine Endoskopie mit histologischer Diagnosesicherung angestrebt. Allerdings ist die Aussagekraft der Diagnostik von vielen Faktoren beeinflusst. Das größte Problem stellt die Lokalisation der Biopsieentnahme dar: Makroskopisch unauffällige Regionen im oberen GIT werden bspw. nicht immer biopsiert, nichtsdestotrotz zeigte sich in vielen Fällen, dass bei einer endoskopisch unauffälligen Schleimhaut, in diesen jedoch histologische GvHD-Zeichen nachgewiesen werden konnte, bzw. auch das Ausmaß der Veränderungen unterschätzt wurde und so folglich wichtige Daten für eine Therapieentscheidung zeitverzögert zur Verfügung standen. Weiterhin ist das diagnostische Vorgehen davon abhängig ob und welche Symptome der Patient zeigt und ob der Zustand des Patienten es erlaubt, eine ausgedehnte Endoskopie durchzuführen. 69 Inwieweit die Endoskopie mit der Histologie korreliert und welche Lokalisation am besten zur Biopsieentnahme geeignet ist histologische GvHD-Zeichen zu finden wird in der Literatur diskutiert (81): Kreisel et al. war 1994 die erste Forschungsgruppe, die den diagnostischen Nutzen der Endoskopie in Hinblick auf eine Diagnosesicherung und Graduierung einer GvHD mittels dieser systematisch für den unteren GIT untersuchte. Die Gruppe führte 2012 eine weitere große retrospektive Studie durch um anhand endoskopischer Befunde ein Grading der akuten GvHD vorzunehmen und die sog. „Freiburger Kriterien“ zu validieren (82), die die Arbeitsgruppe um Kreisel et al. schon 1994 vorstellte (83). Die nachfolgende Tabelle zeigt die Freiburger Kriterien. Tabelle 40: Freiburger Kriterien (makroskopisches Grading der akuten intestinalen GvHD nach Kreisel et al.) (82) Grad 1 Keine eindeutigen Kriterien, es genügt festzustellen, dass keine GvHD ≥ 2 vorliegt Cut off zwischen watch and wait und intensivierter Therapie Grad 2 Fleckiges Erythem, beginnende aphtöse Läsionen Grad 3 Aphtöse Läsionen (Crohn-ähnlich) oder fokale Erosionen Grad 4 Konfluierende Defekte, Ulzera, vollständiger Verlust der Schleimhaut 1994 beschrieben Kreisel et al. noch einen endoskopischen Grad 1 der GvHD, nun war man aber dazu übergegangen eine Grad 1 GvHD nicht eindeutig zu beschreiben. Wichtig sei nur zu unterscheiden, ob es sich um eine GvHD ≥ 2 handelt, da hier eine Änderung bzw. Intensivierung des Therapieregimes indiziert ist. Zudem beschrieben sie, dass anhand der Freiburger-Kriterien bei Durchführung einer Ileokoloskopie eine schnellere Entscheidung bzgl. eines Therapiebeginns bzw. -wechsels möglich sein könnte. Von den 175 Patienten, die in diese Studie eingeschlossen worden waren, wurde bei 41 Patienten eine obere, sowie untere Endoskopie durchgeführt. Dort zeigte sich, dass bei diesen Patienten eine histologisch nachgewiesene GvHD ≥ Grad 2 im oberen GIT nie ohne Befall des unteren GIT auftrat. Sie folgerten daraus, dass eine Koloskopie mit Inspektion des terminalen Ileums, die höchste diagnostische Ausbeute hat. Sie beschrieben eine Sensitivität von 89,2% (95% Konfidenzintervall (KI): 80,4– 94,9%), eine Spezifität von 79,4% (95% KI: 69,6–87,1%), einen positiv-prädiktiven Wert von 79,6% (95% KI: 70,0–87,2%) und einen negativ-prädiktiven Wert von 89,0% (95% KI: 80,2–94,9%) bei Anwendung der Freiburger Kriterien zum endoskopischen Grading einer GvHD (82). 70 Cruz-Correra et al. (84) führten Ende der 90er ebenfalls eine Studie zur Überprüfung der diagnostischen Zuverlässigkeit der Endoskopie des unteren und oberen GIT zur Erkennung einer GvHD durch. Allerdings mit einigen Unterschieden zu der Arbeitsgruppe um Kreisel. So war die Patientenanzahl mit 44 Patienten geringer und es waren wie bei Kreisel und in unserer Arbeit nur die Endoskopien und Biopsien der ersten Untersuchung mit einbezogen worden, sofern eine Mehrfachuntersuchung des Patienten vorlag. Cruz-Correra et al. bezogen alle Endoskopien und histologischen Untersuchungen eines Patienten mit ein, sodass letztendlich 96 auswertbare Endoskopien (50 obere und 46 untere) und 162 auswertbare Biopsien untersucht worden waren. Sie teilten die Patienten in zwei Gruppen ein: mit histologisch nachgewiesener GvHD und ohne histologisch nachgewiesene GvHD des GIT. Die endoskopischen Bilder wurden verblindet anhand einer Skala als positiv oder negativ für eine GvHD bewertet. Die Bewertung und das Grading fand nach folgenden Kriterien statt: Tabelle 41: endoskopisches Grading der GvHD nach Cruz-Correra et al. (84) 0 Normal 1 Verlust von Gefäßmarkierungen und/oder fokales leichtes Erythem 2 Mäßiges Ödem und/oder Erythem 3 Ödeme, Erytheme, Erosionen und/oder Blutungen 4 Ulzera, Exsudate und Blutungen Sie erzielten eine endoskopische Sensitivität von 83 % (10/12), eine Spezifität von 69 % (22/32), einen PPV von 50 % (10/20) und einen NPV von 92 % (22/24). Weiterhin stellten Sie fest, dass eine höhergradige GvHD (histologisch Grad 3-4) sehr zuverlässig mittels Endoskopie festgestellt werden kann (hier gelang dies zu 100%; 26/26), wohingegen geringere GvHD-Ausprägungen (Grad 1-2) nicht immer als solche endoskopisch diagnostiziert worden sind (24/30), was sich mit unseren Beobachtungen deckt. Die Arbeitsgruppe empfahl daher auch endoskopisch unauffällige Stellen zu biopsieren. Insgesamt konstatierten Cruz-Correra et al. eine hohe Korrelation zwischen endoskopischen Befunden und histologisch nachgewiesener akuter sowie chronischer GvHD (84), wobei aber nicht explizit darauf eingegangen wurde, welche Stelle sich als beste Lokalisation zu Bewertung einer GvHD eignet. 71 In unserer Studie ergaben sich endoskopisch sowohl in den jeweiligen GvHD- negativen, als auch in den GvHD-positiven Gruppen verschiedene Befunde. Wir versuchten diese zu kategorisieren um eine mögliche Korrelation zu der Histologie herstellen zu können. Wir erfassten alle endoskopsichen Befunde, um diese dann mit der Histologie auf eine mögliche signifikante Korrelation zu histologischen Zeichen einer GvHD hin zu untersuchen. Für den Ösophagus fanden wir eine Korrelation für den endoskopischen Befund weißliche Beläge, für den Magen für Ulcera und für das Duodenum Erosionen und Schleimhautatrophie. Jedoch ist die postulierte Signifikanz der errechneten Korrelationen kritisch zu betrachten, aufgrund einer geringen Fallzahl. In Zusammenschau der endoskopischen Befunde zeigte sich in unserer Studie, dass es insgesamt schwierig ist eine GvHD anhand der Endoskopie alleine zu verifizieren oder zu falsifizieren. Betrachtet man die endoskopischen Befunde anhand des Lerner Grades, ließ sich jedoch zeigen, dass, mit steigendem Lerner Grad, die Wahrscheinlichkeit für einen auffälligen endoskopischen Befund zunimmt. Fast alle Patienten mit einem Lerner Grad von mindestens 3 zeigten auffällige makroskopische Befunde. Im Gegensatz dazu, zeigten sich aber gerade in den niedrigeren Lerner Graden 1-2 auch gehäuft unauffällige Befunde, so dass die diagnostische Sensitivität der Endoskopie hier deutlich geringer ist. Cheung et al. (85) untersuchten ebenfalls die Korrelation zwischen endoskopischen und histologsichen Befunden in Bezug zur GvHD-Diagnostik. Insgesamt wurden hier 101 Patienten in die Studie eingeschlossen, die sich zur Abklärung aufgetretener Symptome einer Endoskopie unterzogen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit bereits in der Vergangenheit diagnostizierter GvHD, sowie Patienten, die eine Steroidtherapie erhalten hatten. In Abhängigkeit der Symptomatik wurde eine ÖGD (Übelkeit, Erbrechen, epigastrische Schmerzen) oder eine Koloskopie (Diarrhoen, Unterbauchschmerzen, untere GI-Blutung) durchgeführt. Aus auffälligen Regionen erfolgten Schleimhautbiopsien. Die endoskopischen Befunde wurden unabhängig beurteilt und nach folgenden Kriterien beurteilt: Grad 0, normal; Grad 1, Verlust von Gefäßzeichnungen und/oder fokal mildes Erythem; Grad 2, mittelschweres Ödem und/oder Erythem; Grad 3, Ödeme, Erytheme, Erosionen, Blutungen; Grad 4, Ulzerationen, Exsudate und/oder Blutungen. Auch histologisch erfolgte die Einteilung in 4 Grade. Insgesamt ergab sich endoskopisch für den oberen GIT eine Gesamtsensitivität von 100%, jedoch nur eine Spezifität von 54% und einen positiven prädektiven Wert (PPW) von 52%. Je stärker ausgeprägt jedoch die GvHD war, desto 72 besser zeigten sich die Spezifität und der PPW. Es wurde eine diagnostsiche Gesamtgenauigkeit der Endoskopie von 69% angegeben. Dieser Wert war ähnlich zur Endoskopie des unteren GIT (68%). In Bezug auf die Korrelation zwischen Histologie und Endoskopie zeigte sich eine signifikant positive Assoziation mit den histologischen Pathologien der GvHD (Odds Ratio [OR] = 33,6, 95% KI 4,3–261,1) und eine gute Sensitivität (98%) und negativen Prädiktivwert (95%). Jedoch zeigten sich für den positiven prädiktiven Wert und die Spezifität nur Werte von 57 % bzw. 44 %. Ob nun der obere oder der untere GIT der bessere Ort zur Diagnostik der GvHD ist, konnte in dieser Studie nicht geklärt werden, da nur insgesamt 4 Patienten eine Endoskopie des oberen und unteren GIT erhielten und somit die Ergebnisse keine statistische Signifikanz aufwiesen (85). Weiterhin zeigte sich in unserem Fall, dass bei GvHD-Negativität an einer Lokalisation, an den anderen Lokalitäten durchaus eine GvHD nachweisbar war. Somit ließe sich daraus ableiten, dass es wichtig ist, mehrere Lokalisationen zu biopsieren, damit eine mögliche GvHD in einer anderen Lokalisation nicht übersehen wird. Es würde bedeuten, dass bei einer Negativität der einen Lokalisation nicht auch auf eine Negativität der anderen Lokalisationen geschlossen werden sollte. Mit dem exakten Test nach Fischer ließ sich hier zudem ein Zusammenhang postulieren. Es zeigte sich für den Vergleich vom Vorliegen histologischer GvHD Zeichen in Ösophagus, Magen und Duodenum jeweils eine signifikante Korrelation, außer im Vergleich vom Magen- Corpus dem Duodenum. Die beste Biopsiestelle zur Diagnose einer intestinalen GvHD wird dabei in der Literatur uneinheitlich angegeben: Ross et al. (86) bspw. postulierten 2008 in einer Studie, dass eine endoskopische Biopsieentnahme aus dem Rektum die höchste diagnostische Ausbeute erzielt. In ihrer Studie untersuchten Sie 112 Patienten, denen gleichzeitig Biopsien aus dem Magen, Duodenum und Rektosigmoid entnommen worden sind. Eine GvHD wurde diagnostiziert, sobald eine Biopsie histologisch als positiv für eine GvHD befundet wurde. Die höchste Sensitivität, Spezifität und PPV erzielten sie bei der endoskopischen Beurteilung des Rektosigmoids (95,6%, 100%,100%). Im Magen und Duodenum erzielten sie eine nicht so gute Sensitivität (72,5%, 79,2%) (86). Scot et al. (81) kamen in ihrer im Jahre 2018 veröffentlichten Studie ebenfalls zu dem Schluss, dass eine routinemäßige Endoskopie des oberen GIT bei Endoskopie des 73 unteren GIT keinen signifikant erhöhten Nutzen zur Diagnostik einer GvHD erbringt. Auch diese Studie beurteilte retrospektiv Patienten, die nach einer HSCT eine Endoskopie erhielten und sodann die klinischen, endoskopischen und histologischen Befunde miteinander verglichen. Es zeigte sich eine höhere Sensitivität für die Endoskopie des unteren GIT (50%) im Vergleich zur Endoskopie des oberen GIT (39%). Eine zusätzliche Gastroskopie konnte nur in 2 Fällen eine GvHD zusätzlich identifizieren, sodass hier insgesamt kein Zusatznutzen der oberen Endoskopie gesehen wurde (81). Cloutier et al. (87) veröffentlichten 2017 hingegen eine retrospektive Studie, bei der sie Patientendaten auswerteten, die sich zur Diagnostik einer möglichen GvHD einer oberen oder unteren Endoskopie unterzogen. Man kam zu dem Ergebnis, dass die ÖGD mit Biopsieentnahme eine ähnlich hohe diagnostische Ausbeute erzielte, wie eine Endoskopie des unteren GIT. Zusätzlich fanden sie heraus, dass im oberen GIT häufiger eine alternative Diagnose für die patientenseitig beschriebenen Symptome gestellt werden konnte, als im unteren GIT. Endoskopisch ergab sich in dieser Studie auch ein heterogenes Bild an Befunden und, ebenso wie in unserer Studie, wurde auch bei histologisch gesicherter GvHD oft ein endoskopischer Normalbefund beschrieben. In unserer Studie ergab sich eine statistische Signifikanz für das Symptom der Diarrhoe und das Vorhandensein einer GvHD im Ösophagus oder Magen. Auch in dieser Studie beschrieb man, dass die Diarrhoe nicht zwangsläufig ein Hinweis für eine GvHD im unteren GIT sein muss und manche Patienten mit Diarrhoen nur Pathologien im oberen GIT aufwiesen. Insgesamt kam man zu dem Schluss, dass die ÖGD bei der Diagnose einer GvHD den gleichen diagnostischen Nutzen hat wie die Koloskopie. Außerdem beschrieben sie eine Überlegenheit der ÖGD im Vergleich zur Koloskopie bei der Diagnose anderer Differentialdiagnosen wie opportunistischer und viraler Infektionen. Daher wurde hier konstatiert die ÖGD als Teil der Erstuntersuchung eines Patienten mit einer möglichen GvHD des GIT nach HSCT zu etbalieren, entweder allein oder in Kombination mit einer flexiblen Sigmoidoskopie (87). Eine prospektive Studie hingegen stellte Thompson et al. 2006 vor (88). Eingeschlossen wurden letztendlich 24 Patienten, die sich einer endoskopischen Diagnostik aufgrund GvHD ähnlicher Symptome unterzogen. Ausgeschlossen worden waren z.B. Patienten mit einer GvHD in der Vorgeschichte oder wenn die HSCT schon länger als 100 Tage her war. Alle 24 Patienten litten unter Diarrhoen, zusätzlich gaben 18 Patienten noch Symptome des oberen GIT an, wie z.B. Übelkeit, Erbrechen oder 74 Dysphagie. Zusätzlich wurde noch das Vorhandensein einer Haut- oder Leber-GvHD erfasst (7 Patienten litten an einer GvHD der Haut, zwei Patienten an einer GvHD der Leber). Andere mögliche Ursachen für die Symptomatik wurden vorher ausgeschlossen (z.B. C. difficile-Infektion, CMV-Status). Bei allen Patienten wurde während der Endoskopie des unteren GIT eine Intubation des Ileums versucht. Im unteren GIT wurden jeweils mindestens vier Biopsien aus dem rechten und linken Colon, sowie aus dem Ileum (sofern passierbar) entnommen. Im oberen GIT sind jeweils mindestens vier Biopsien aus Duodenum und Antrum entnommen worden und mindestens zwei aus dem Corpus und Fundus. Der Ösophagus wurde nicht biopsiert. Auffällige Schleimhautareale wurden bevorzugt biopsiert und anhand der endoskopischen Kriterien von Kreisel et al. graduiert. Bei 21 Patienten wurde eine GvHD diagnostiziert, dabei war das distale Kolon die Stelle mit der höchsten diagnostischen Ausbeute. Zudem stellten sie fest, dass die Kombination von einer Koloskopie mit einer Ileum-Intubation oder ÖGD mit flexibler Sigmoidoskopie gleichermaßen wirksam bei der Diagnose einer akuten GvHD waren und empfindlicher waren als eine alleinige ÖGD oder Koloskopie, wenn zusätzlich zu einer Diarrhoe auch Symptome wie Übelkeit oder Erbrechen bestanden (88). In einer Studie von Kreft et al aus dem Jahre 2019 in dem sowohl aus dem oberen (Magen Corpus/Antrum, Duodenum), als auch aus dem unteren GIT Biopsien (terminales Ileum, Zökum, C. Asendens, C. transversum, C. deszendens, Sigma, Rektum) ausgewertet wurden, kam man ebenfalls zu dem Ergebnis, dass Biopsien, welche aus dem unteren GIT entnommen worden sind, eine etwas höhere Sensitivität für eine histologische GvHD aufwiesen, als Biopsien aus dem oberen GIT (Sensitivität mindestens 86%) (79). In Bezug auf den oberen GIT war das Duodenum die Stelle mit der besten Sensitivität. Wir konnten auch zeigen, dass der Ösophagus ein nicht zu vernachlässigender Ort ist, an dem eine GvHD nachgewiesen kann und sofern eine Endoskopie des oberen GIT durchgeführt wird, auch hier sofern möglich, Biopsien entnommen werden sollten. Sarraf et al. (89) führten ebenfalls eine retrospektive Studie durch, in der ähnlich zu unserer Studie die histologischen Befunde in Bezug auf Klinik und endoskopische Befunde untersucht worden sind. In dieser Studie stand auch der obere GIT im Vordergrund. Insgesamt wurden hier 171 Patienten in die Studie eingeschlossen, eine Endoskopie mit Biopsieentnahme erfolgte hier zwischen 14 bis 42 Tage nach Transplantation. Allerdings wurde hier der Ösophagus, im Gegensatz zu unserer 75 Studie, nicht biopsiert. Hier zeigte sich ebenfalls, ähnlich wie bei uns, dass histologisch festgestellte Lerner Grade >1 nie mit unauffälligen endoskopischen Befunden einhergingen. Ebenso wurden Erytheme, Ödeme, Erosionen oder Ulcera als mögliche endoskopische GvHD-Zeichen gesehen. Histologisch ergaben sich aus dem Duodenum, gefolgt vom Magen-Antrum und Magen-Corpus die schwersten histologischen Veränderungen einhergehend mit den meisten höheren Lerner Graden. So wurde hier konstatiert, bei unauffälligem makroskopischen Befund, als primären Ort für eine Biopsie das Duodenum zu wählen. Weiterhin wurde der Einfluss histologischer GvHD-Zeichen im oberen GIT auf das Gesamtüberleben und die non- relapse-mortality untersucht. Es zeigte sich kein signifikanter Einfluss, sodass hier gefolgert wurde, dass bei unauffälligem makroskopischen Befund durchaus auf die Histologie gewartet werden kann, bevor eine immunsuppressive Therapie gestartet oder intensiviert wird. Weiterhin untersuchten wir in dieser Studie, inwieweit bei den Patienten außerhalb dem oberen GIT eine GvHD diagnostiziert worden war. Hier sahen wir vorherrschend das Auftreten einer GvHD der Haut, sowohl im positiven als auch im negativen Falle einer GvHD im oberen GIT, gefolgt von dem Auftreten einer GvHD im unteren GIT. Ähnlich verteilte sich das Vorkommen einer GvHD der Leber und einer GvHD der MSH, wenngleich diese Lokalisationen nicht so oft betroffen sind, wie bspw. die Haut oder der UGIT. Hier konnte im Vergleich hinsichtlich des Auftretens einer GvHD im Ösophagus und einer GvHD des UGIT und der Leber ein statistisch signifikanter Zusammenhang nachgewiesen werden (p<0,05). Im Magen-Corpus ließ sich ein Zusammenhang zwischen einer Magen-Corpus-GvHD und einer GvHD der Haut, des UGIT, der Leber und der MSH konstatieren (p<0,05). Für das Magen-Antrum konnte eine statistische Signifikanz zwischen den histologischen GvHD-Zeichen im Magen- Antrum und dem Auftreten einer GvHD des UGIT beschrieben werden (p=0,013). Thompson et al (88) zeichneten in ihrer Studie auch das Vorhandensein einer Leber- und Haut-GvHD auf, allerdings erfolgte keine weiteren Auswertung inwieweit hier eine Korrelation zwischen dem Auftreten einer GvHD im GIT und Leber bzw. Haut besteht. Außerdem erfolgte eine Einbeziehung der klinischen der Symptome, die die Patienten angegeben haben und letztlich ursächlich für die Durchführung einer Endoskopie waren. Insgesamt wurden nur bei 6 Patienten der Verdacht auf eine GvHD ausformuliert (ohne nähere Angabe dieser Annahme). Hier zeigten sich in 2 von 6 76 Fällen histologische GvHD Zeichen. Die restlichen Patienten zeigten allesamt Symptome, welche jedoch nicht zwangsläufig einer Symptomatik des oberen GIT entsprachen. Als häufigstes Symptom, welches dem oberen GIT zugeordnet werden kann, wurde eine Übelkeit angegeben, gefolgt von Erbrechen und Appetitlosigkeit. Es ließ sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen diesen Symptomen und dem Auftreten einer GvHD ableiten. Jedoch konnte gerade für die o.g. Symptome in über 50% der Fälle eine GvHD histologisch bestätigt werden. Auch wenn sich rechnerisch kein sicher Zusammenhang ergibt, könnte dennoch die Symptomatik einen ersten diagnostischen Hinweis geben. Des Weiteren müssen bei der Diagnose einer GvHD auch die Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden, die Ursache ähnlicher Symptome sein können und in der Regel einen anderen Behandlungsansatz benötigen als eine GvHD. Hier konnten insbesondere für den Ösophagus alternative Diagnosen diagnostiziert werden, welche für die genannten Symptome ursächlich sein könnten. Dies sind vor allem Infektionskrankheiten wie Soor, HSV und CMV. In diesen Fällen wäre eine Immunsuppression, wo die Therapie der GvHD ansetzt, kontraindiziert, wenn nicht gleichzeitig auch eine therapiepflichtige GvHD vorliegen würde. Daher zeigt sich auch hier, dass eine Histologie wichtig ist und endoskopisch eine Differenzierung zwischen einer GvHD und v.a. HSV-/CMV-Ösophagitis nicht sicher möglich ist. Hinsichtlich des Gesamtüberlebens sahen wir einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Auftreten histologischer Zeichen einer GvHD (Lerner Grad 1 und höher) und der Mortalität. Dies traf für alle Lokalitäten zu (Ösophagus, Magen, Duodenum) mit einer für fast alle Regionen Verdopplung der Mortalität. In Bezug auf die non- relaps-mortality war auch hier eine Signifikanz zu verzeichnen, allerdings nicht in einem solchen Ausmaß wie bei der Gesamtmortalität. Die GvHD das Magen-Antrums zeigte die höchste Signifikanz mit einer HR von 1,8(1.1–3.2, p=0.03). Dies legt nahe, dass bei histologischem Nachweis einer GvHD mit einer erhöhten Mortalität zu rechnen ist. Bei Auftreten eines Rezidivs erhöhte sich hier das Risiko zu versterben nochmals deutlich. In Bezug auf die Todesursachen war zudem das Auftreten eines Rezidivs die häufigste benannte Todesursache. Die Limitationen des vorliegende Studiendesign beinhalten den retrospektiven Ansatz über einen Zeitraum von 14 Jahren. Außerdem wurde kein einheitliches Endoskopieschema bei der Bewertung der Endoskopiebefunde angewandt, sodass die endoskopische Bewertung untersucherabhängig war, was nicht sicher durch die 77 Auswertung der Endoskopiebilder kompensiert werden konnte. Daneben gab es auch kein einheitliches Biopsieprotokoll, infolgedessen auch nicht immer Biopsien von allen Lokalisationen entnommen worden sind. Weiterhin wird die akute GvHD zeitlich definiert mit einem Auftreten nach erfolgter HSCT zwischen 20 und 100 Tagen. Hier jedoch wurden auch noch Biopsien eingeschlossen, die nach mehr als 100 Tagen entnommen worden sind, sodass hier die Patienten nicht alle zum selben Zeitintervall nach erfolgter HSCT untersucht worden sind. Insgesamt sollte dies aber keinen Einfluss auf die Untersuchung einer möglichen Korrelation von endoskopischen und histologischen Merkmalen haben. Ein weiteres Problem stellte die Biopsieentnahme an sich dar, da beispielsweise ein unauffälliger makroskopischer Befund dazu verleitet, weniger bis keine Biopsien zu entnehmen und dadurch die GvHD auch unterdiagnostiziert worden sein könnte. Ein weiterer Faktor der Ergebnisse verzerren kann, ist die doch relativ kleine Studiengröße in einzelnen diagnostischen Kategorien, sodass hier insbesondere endoskopischen Befunde unter- oder überrepräsentativ sein könnten. 78 5. Zusammenfassung In dieser Studie verglichen wir die histologischen Befunde mit den endoskopischen Befunden aus dem oberen Gastrointestinaltrakt in Hinblick auf eine Korrelation zwischen histologischen Zeichen einer GvHD und dem makroskopisch- endoskopischen Befunden. Wir konnten in unserer Studie einen signifikanten Zusammenhang für einige endoskopische Merkmale und der Histologie ausmachen, Hier sind zu nennen die Atrophie, Erosion und Ulkus, sowie weißliche Läsionen im Ösophagus, die mit histologischen Zeichen der GvHD korrelieren. Jedoch gibt es in dieser Studie auffällige endoskopische Merkmale, die histologisch nicht wiedergegeben wurden. Umgekehrt ergaben sich histologische Befunde, die eine GvHD diagnostizierten, sich makroskopisch aber nicht wiederfanden. Ursächlich kann hier zum einen sein, dass bei der Biopsieentnahme eher der Rand einer auffälligen Region gewählt worden ist, oder aber auch die histologischen Veränderungen z.B. nur auf einzelne apoptotischen Zellen beruhen, welche endoskopisch nicht sichtbar sind. Wir konnten jedoch zeigen, dass mit steigendem Lerner Grad in der Histologie auch die endoskopischen Befunde deutlich auffällig waren und sich daraus entsprechende Hinweise für eine GvHD ableiten ließen. So ging ein histologischer Lerner Grad 4 immer mit endoskopischen Auffälligkeiten einher. Betrachtet man die verschiedenen Studien, die zu diesem Thema schon durchgeführt worden sind, wird deutlich, dass es bis heute noch keinen einheitlichen Ansatz gibt, endoskopisch eine GvHD im oberen Gastrointestinal Trakt zu klassifizieren. Weiterhin wird kontrovers diskutiert, welche Lokalisation den besten diagnostischen Nutzen bietet und ob eine Endoskopie des unteren bzw. des oberen GIT am besten ist oder eine Kombination aus beiden angestrebt werden sollte. In dieser Studie konnten wir zeigen, dass auch der Ösophagus durchaus ein Organ ist, an dem eine GvHD auftritt, dieser folglich auch bei symptomatischen Patienten gastroskopiert und auch bei unauffälligem Befund biopsiert werden sollte. Es lässt sich aus unseren Ergebnissen ableiten, dass gerade das Duodenum oder auch der Ösophagus Orte sind, in denen sich eine GvHD nachweisen ließ und in denen eine Biopsieentnahme durchgeführt werden sollte, auch wenn der endoskopische Befund unauffällig ist. 79 6. Literaturverzeichnis 1. Wilms K, Link H, Meyer P, Ostendorf P, Schüch K, Waller HD et al. Knochenmarktransplantation bei Patienten mit Leukämien. Klin Wochenschr 1982; 60(20):1279–87. doi: 10.1007/BF01727484. 2. Link H, Kolb HJ, Ebell W, Hossfeld DK, Zander A, Niethammer D et al. Die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen. Teil I: Definitionen, prinzipielle Anwendungsmöglichkeiten, Komplikationen. Med. Klin. 1997; 92(8):480-91, 505. doi: 10.1007/BF03044917. 3. Lang P, Schlegel P-G. Stammzelltransplantation bei pädiatrischen soliden Tumoren. Onkologe 2021; 27(5):464–9. doi: 10.1007/s00761-021-00927-6. 4. Armitage JO. Bone marrow transplantation. N Engl J Med 1994; 330(12):827–38. doi: 10.1056/NEJM199403243301206. 5. 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